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DZW 18. KW (nächste Woche) Artikel Nr. 284

Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:

Entfernung von intrakanalären Hindernissen

Die Zugänge zu hoffentlich allen Wurzelkanaleingängen sind mittels „Trepanation des Zahnes als selbständige Leistung“ (Notfallaufbohrung eines Zahnes nach Nr. 2390) oder als „Präparation einer endodontischen Zugangskavität, Darstellung und ggf. Transformation der Kanalöffnungen“ (Analogleistung, z.B. entsprechend 6090a) dargestellt und zugängig.
Dann könnte die „Aufbereitung eines Wurzelkanals“ (2410 GOZ) beginnen mit Anlage eines sog. Gleitpfades (Pilotzugang zum Apex), wenn nicht intrakanaläre Hindernisse den Weg verlegen. In solchen Fällen ergeben sich besondere Probleme unterschiedlicher Art und mit unterschiedlichen Auswirkungen.
Die intrakanalären Hindernisse kann man grob einteilen in

• „natürliche“, also anatomische, nicht durch Behandlung erzeugte, und in
  
• artifizielle ggf. akzidentelle, meist als Resultat einer zahnärztlichen Maßnahme im Wurzelkanal.

1. Gruppe: Natürliche Hindernisse (Erstbehandlung des Wurzelkanals)
Natürliche Aufbereitungshindernisse im Wurzelkanal sind zugleich „anatomische Besonderheiten“. Denen begegnet die Gebührenordnung für Zahnärzte graduell unterschiedlich, sieht deren Beseitigung, auch Umgehung, Entfernung, oder nur Verminderung etc. jedoch als Teilleistung der Nr. 2410 GOZ „Aufbereitung eines Wurzelkanals auch retrograd, je Kanal“ an. Das wird deutlich mit der Formulierung in der Leistungsbeschreibung „Aufbereitung …. ggf. in mehreren Sitzungen“ (höherer Zeitaufwand).
Schwierige Aufbereitung eines Wurzelkanals bewirkt ein Bemessen der Leistung nach 2410 GOZ mit einem höheren Steigerungssatz, selbst wenn die Aufbereitung z.B. wegen persistierender Schmerzen oder einfach nur infolge „Erschöpfung von Zahnarzt und Patient“ (nicht wegen anatomischer Gründe) in mehreren Sitzungen erfolgen muss.
Man sollte aber wissen, dass selbst zum 3,5-fachen Gebührensatz der Nr. 2410 lediglich ca. 12 bis 17 Minuten zahnärztlicher Zeiteinsatz betriebswirtschaftlich stimmig darzustellen ist.
Weiterhin sagt die Berechnungsbestimmung: „Wenn aufgrund anatomischer Besonderheiten eine Aufbereitung in einer Sitzung nicht erfolgen kann, ist die Leistung nach Nummer 2410 für denselben Wurzelkanal erneut berechnungsfähig.“
Die Gebührenordnung sieht also vor, dass anatomischen Besonderheiten, z.B. natürlichen intrakanalären Hindernissen, die nicht in der ersten Aufbereitungssitzung eliminiert werden können, mit einmalig erneutem Ansatz der Nr. 2410 GOZ Rechnung getragen wird. Dann steht weitere Zeit für den betreffenden Wurzelkanal zur Verfügung.
Diese Zeit könnte in der einen Fallgestaltung hinreichend sein, könnte sich vielleicht in einem anderen Fall ohne Gebührenvereinbarung nach § 2 (1, 2) GOZ für den verlegten Wurzelkanal als bei weitem nicht ausreichend erweisen.
Fazit:

1. Die GOZ sieht wegen natürlicher Hindernisse bei der Wurzelkanalaufbereitung Faktorerhöhung der Nr. 2410 GOZ vor.
2. Die GOZ sieht speziell wegen anatomischer Hindernisse bei der Wurzelkanalaufbereitung einen möglichen Ansatz einer weiteren Gebühr nach Nr. 2410 GOZ vor, allerdings nur bei dadurch bedingt weiterer Behandlungssitzung.
   

Somit schließt die Gebührenordnung mittels Leistungsbeschreibung und Berechnungsbestimmung der Nr. 2410 faktisch eine Entsprechungsberechnung im Sinne des § 6 (1) GOZ aus:
Keine Analogie für das Entfernen etc. natürlicher, insbesondere anatomischer Hindernisse wie z.B. Dentikel oder partielle bzw. totale Kanalobliteration/ -obstruktion etc.
Diese Maßnahmen sind Bestandteil der Wurzelkanalaufbereitung.
Diesbezüglich in wesentlichen Teilen gleichsinnig äußert sich auch der
Beschluss Nr. 10 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe:
„Das erschwerte Aufsuchen verengter Wurzelkanaleingänge und das Überwinden natürlicher Hindernisse bei der Aufbereitung des Wurzelkanals (Dentikel, Obliterationen, Verengungen, Krümmungen etc.) sowie natürlicher oder iatrogener Stufen stellen keine selbständigen, analog zu berechnenden Leistungen dar, sondern sind mit der Grundleistung unter Berücksichtigung von § 5 Abs. 2 der GOZ zu berechnen."
Anmerkung: Das „erschwerte Aufsuchen verengter Wurzelkanaleingänge“ ist eine Leistung, die vor Beginn der Wurzelkanalaufbereitung (subtraktives Bearbeiten der Kanalwände, Dekontamination) erfolgt oder ohne Erfolg auch nicht gefolgt ist von einer Aufbereitung (kein Bestandteil der Nr. 2410 GOZ).
Eine „iatrogene Stufe“, erzeugt durch einen Vorbehandler, ist nicht naturgegeben und stellt kein anatomisches, sondern ein akzidentelles Hindernis dar.

Zweite Gruppe: Artifizielle oder akzidentelle Hindernisse (Revisionsbehandlung)
Eventuell vorhandene Hindernisse für eine Wurzelkanalaufbereitung in Form von gegossenen Aufbauten, intrakanalären Schrauben und/oder Keramik-/ Stahl- oder auch Goldstiften sind bereits vor und während der Zugangsleistung zum Wurzelkanalsystem entfernt worden (2290 und/oder 2300 GOZ).
Die Beseitigung von iatrogenen, künstlichen Hindernissen im Wurzelkanal vor Beginn der Aufbereitung bzw. bei Unterbrechung der Aufbereitung eines Wurzelkanals ist eine Leistung, die weder in der eigentlichen Leistungsbeschreibung der Nr. 2410 GOZ enthalten ist, jedoch auch nicht in der erweiterten Leistungsbeschreibung mittels Berechnungsbestimmung:
Dort sind lediglich anatomische Besonderheiten erwähnt.
Für diese Gruppe von Artefakten im Wurzelkanal gelten also andere gebührentechnische Voraussetzungen: Sie sind keine anatomischen Hindernisse und ihre Entfernung – unbedingt nötig, aber oft sehr schwierig und aufwändig – ist im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht erwähnt, d.h. nur mittels Analogberechnung geltend zu machen.

Was käme im Wurzelkanal beispielsweise als artifizielles/ akzidentelles Hindernis in Frage?

• frakturierte Wurzelkanalinstrumente, vorgefunden oder erzeugt
  
• Silberstifte (Zement-Silberstifte) o. Ä.
  
• Zementabfüllung, vorhandene Zementierungsstufe
  
• Stufenbildung in der Kanalwand durch Vorbehandler
  
• Aufbereitungsartefakte (Kanalverlegung/ Debrisverstopfung) durch Vorbehandler
  
• vorhandenes Obturationsmaterial/ Altfüllungsmaterial im Kanal (ohne/mit Verdichtungsstift)
  

Wie erfolgt die Berechnung durch die Praxen?
Zusammenfassende Kurzantwort: Die diesbezüglichen Formulierungen der Analogleistungen sind sehr bunt, z.T. widersprüchlich bis unverständlich. Hier drei alltägliche Beispiele:

1. „Auffinden/Beseitigen von physiologischen/ iatrogen verursachten Penetrationshindernissen“.
Diese Leistungsbeschreibung ist unbestimmt, nicht konkret, z.T. missverständlich und fehl weisend; sie provoziert Ablehnung und entspricht nicht den Vorgaben des § 10 (4) GOZ, der sagt, dass die analoge Leistungsbezeichnung „für den Zahlungspflichtigen verständlich“ zu beschreiben ist.
Penetration wozu und wo? Wegen Endodontie? Wahrscheinlich ja. Penetration eines Zahnes oder des Wurzelkanals oder beides?
Welches Hindernis konkret, ein natürliches bzw. anatomisches/ physiologisches: Das wäre abgegolten!
Ein iatrogen von wem verursachtes? Da könnte bei entsprechenden Antworten auf die zuvor gestellten Fragen Analogberechnung zutreffen.
Eine ähnliche Formulierung (berechnet mit 5040a) ist in Gerichtsverfahren aus den aufgezeigten Gründen abgelehnt worden (z.B. AG Essen, 12.11.2014, Az. 22 C 37/14).

Es ist geraten, nicht zu versuchen, die eine allumfassende Analogformulierung zu erfinden:
Die auf der Rechnung aufgeführte Leistungsbeschreibung muss verständlich und nachvollziehbar sein. Das ist insbesondere dann nicht zutreffend, wenn sich in einer komplexen analogen Leistungsbeschreibung die darin genannten Tatbeständen gegenseitig ausschließen, widersprechen oder z.T. unzulässig bzw. unzutreffend sind.
Verordnungskonform ist eine konkrete einzelne Leistung präzise zu formulieren, also kurz darzulegen, was genau wo, wie/womit, wozu und wie oft erfolgt?
Dem folgen m. E. folgende Originalbeispiele deutlich besser:
2. Ausräumung einer vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllung/-obturation, je Kanal.
3. Entfernung eines alio loco tieffrakturierten Wurzelkanal-Instruments unter OP-Mikroskop.

Dazu passt der Beschluss Nr. 8 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe:
“Die Entfernung frakturierter Wurzelkanalinstrumente aus dem Wurzelkanalsystem stellt eine selbständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. … Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2300 (Entfernung eines Wurzelstiftes) für angemessen.“
(Anmerkung: Die 2300a ist dafür i.d.R. zu niedrig angesetzt.)
In der Konsentierten Entsprechungsliste des GOZ-Expertengremiums in
„Der Praxiskommentar“ GOZ`12 sind diesbezüglich zu finden:

• Ausräumung einer Wurzelkanalobturation/-füllung (z.B. 3270a)
  
• Beseitigung einer vorhandenen Zementierungsstufe/-barriere im Wurzelkanal (z.B. 9160a)
  
• Entfernung metallischer Fremdkörper/Fragmente aus dem Wurzelkanal, je Kanal (z.B. 9170a)
  

Die Fragestellung, die relativ selten auftaucht, ob ggf. zwei Entfernungsleistungen in derselben Sitzung anfallen können, muss man für denselben Kanal mit Hinweis auf § 4 (2) GOZ verneinen: Es kann dann nur die höher bewertete Leistung angesetzt werden.

"Verprobung“ der systematisierten Kommentierung an einem Beispiel
Die intrakanalären Hindernisse wurden ganz grundsätzlich unterschieden in „natürliche“, nicht durch Behandlung erzeugte, und in artifizielle, ggf. akzidentelle. Nur für artifizielle Hindernisse wurde Analogberechnung aus zahnmedizinisch-fachlichen und gebührentechnischen Erwägungen grundsätzlich bejaht. Aber da kommt ein „revolutionärer“
Beschluss Nr. 9 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe, der alles auf den Kopf stellt:

"Die Entfernung nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals stellt eine selbständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. … Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2360 (Vitalexstirpation) für angemessen."
These: Also entweder Vitalexstirpation oder analog Vitalexstirpation bei der Erstversorgung!
BZÄK-Bemerkung: Über die analoge Berechnungsfähigkeit der "Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials" konnte kein Konsens erzielt werden.
Antithese: Es ist widersinnig, der Analogberechnung für die "Entfernung natürlichen nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals" zuzustimmen, gleichzeitig die für "Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials" vor der Aufbereitung des Wurzelkanals abzulehnen, die ungleich aufwendiger und komplikationsträchtiger und logischer ist.
Synthese: Vorschlag des Autors für eine neue Leistungskreation
"Entfernung nekrotischen Pulpengewebes aus unabgefüllten und Füllungsmaterials aus abgefüllten Kanalanteilen".
– Warum auch sonst „Kanalrevision“?
P.E.