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==Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:==
 
==Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:==
  
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===Kavumzugang und präendodontischer Aufbau - oder umgekehrt===
 
  
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Angenommen, die Untersuchung - wie in DZW 16/2015 als Übersicht zusammengestellt - hat ergeben, dass eine „Wurzelbehandlung“ unumgänglich ist. Derartige Behandlung erfolgt als „Aufbereitung“ eines Wurzelkanals und muss daher zutreffend als „Wurzelkanalbehandlung“ eines Zahnes bezeichnet werden. Um jedoch einen Wurzelkanal aufbereiten zu können, muss dieser nicht nur tatsächlich zugänglich, sondern auch aufbereitbar sein.<br>  
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===Berechnung der privaten Wurzelbehandlung: Entfernung von intrakanalären Hindernissen===
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Mit Ausnahme der Situation, dass der Zugang zum Wurzelkanal bereits offen liegt, also nach Eröffnung andernorts, bei Zahnquerfraktur, bei Karieseröffnung der Pulpenkammer oder nach Entfernung eines intrakanalären Stiftes (2300 GOZ) ist dazu eine „Trepanation“ (Durch- oder Aufbohrung) nach Nr. 2390 erforderlich: Dabei wird die Hartgewebsschicht des Zahnes über dem Pulpenkavum – das Pulpendach – einmal durchbohrt, u. A. zwecks Druckentlastung.  
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Die Zugänge zu hoffentlich allen Wurzelkanaleingängen sind mittels „'''Trepanation des Zahnes als selbständige Leistung'''“ (Notfallaufbohrung eines Zahnes nach Nr. 2390) oder als „'''Präparation einer endodontischen Zugangskavität, Darstellung und ggf. Transformation der Kanalöffnungen'''“ (Analogleistung, z.B. entsprechend 6090a) dargestellt und zugängig. <br>
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Dann könnte die „Aufbereitung eines Wurzelkanals“ (2410 GOZ) beginnen mit Anlage eines sog. Gleitpfades (Pilotzugang zum Apex), wenn nicht intrakanaläre Hindernisse den Weg verlegen. In solchen Fällen ergeben sich besondere Probleme unterschiedlicher Art und mit unterschiedlichen Auswirkungen.<br>
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Die intrakanalären Hindernisse kann man grob einteilen in <br>
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* „'''natürliche'''“, nicht durch Behandlung erzeugte, und in <br>
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* '''artifizielle''' ggf. akzidentelle, meist als Resultat einer zahnärztlichen Maßnahme im Wurzelkanal.  
  
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'''Endodontische Zugangskavität''' <br>
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1. Gruppe: '''Natürliche Hindernisse (Erstbehandlung des Wurzelkanals)'''<br>
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Wenn man bedenkt, dass die Leistung „Trepanation eines Zahnes“ heißt, dann ergeben sich von selbst zwei Folgefragen:
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Natürliche Aufbereitungshindernisse im Wurzelkanal sind zugleich „anatomische Besonderheiten“. Denen begegnet die Gebührenordnung für Zahnärzte graduell unterschiedlich, sieht deren Beseitigung, auch Umgehung, Entfernung, oder nur Verminderung etc. jedoch als Teilleistung der Nr. 2410 GOZ „Aufbereitung eines Wurzelkanals auch retrograd, je Kanal“ an. Das wird deutlich mit der Formulierung in der Leistungsbeschreibung „Aufbereitung …. ggf. in mehreren Sitzungen“ (höherer Zeitaufwand). <br>
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# Und wenn ein Zahn restauriert bzw. gefüllt oder mit einem Inlay bzw. einer Krone versorgt ist, die durchbohrt werden müssen?
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Schwierige Aufbereitung eines Wurzelkanals bewirkt ein Bemessen der Leistung nach 2410 GOZ mit einem höheren Steigerungssatz, selbst wenn die Aufbereitung z.B. wegen persistierender Schmerzen oder einfach nur infolge „Erschöpfung von Zahnarzt und Patient“ (nicht wegen anatomischer Gründe) in mehreren Sitzungen erfolgen muss. <br>
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# Und wenn nach geschaffenem Zugang zum Kavum dennoch die Wurzelkanäle nicht zugänglich sind?
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Man sollte aber wissen, dass selbst zum 3,5-fachen Gebührensatz der Nr. 2410 lediglich ca. 12 bis 17 Minuten zahnärztlicher Zeiteinsatz betriebswirtschaftlich stimmig darzustellen ist. <br>
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Dann erfolgt statt einer „Eröffnungsbohrung“ (Trepanation) – im Schnitt mit einer Vergütung für maximal zwei Minuten Zeitaufwand – eine „spezielle präendodontische Präparation einer primären Zugangskavität“, z.B. durch die Krone und die Aufbaufüllung hindurch bis in die Pulpenkammer. <br>
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Weiterhin sagt die Berechnungsbestimmung: „Wenn aufgrund anatomischer Besonderheiten eine Aufbereitung in einer Sitzung nicht erfolgen kann, ist die Leistung nach Nummer 2410 für denselben Wurzelkanal erneut berechnungsfähig.“<br>
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Und dann kann trotz dieser Zugangspräparation das Ergebnis sein, dass der Wurzelkanaleingang bzw. die Orifizien (Öffnungen/Mündungen) der Kanäle dennoch nicht auffindbar oder nicht zugänglich sind. Es erfolgt der Zugangspräparation zweiter Teil, eine „Darstellung und ggf. eine sekundäre Zugangspräparation der Kanaleingänge (z.B. als Eingangsbegradigung/-verlegung)“.<br>
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Die Gebührenordnung sieht also vor, dass anatomischen Besonderheiten, z.B. natürlichen intrakanalären Hindernissen, die nicht in der ersten Aufbereitungssitzung eliminiert werden können, mit einmalig erneutem Ansatz der Nr. 2410 GOZ Rechnung getragen wird. Dann steht weitere Zeit für den betreffenden Wurzelkanal zur Verfügung. <br>
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Bereits mit Darstellung dieser Leistungsabfolge bis zur erfolgreichen „'''Präparation einer endodontischen Zugangskavität, Darstellung und ggf. Transformation der Kanaleingänge'''“ (Bezeichnung einer Analogleistung) wird offenkundig, dass diese nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ aufgeführte Leistung nicht mit der in der GOZ beschriebenen <br>„'''Notfall-Aufbohrung'''“ nach Nr. 2390 GOZ gemäß der Novellierungsbegründung von BuReg/ BMG identisch sein kann (Zitat):<br>
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Diese Zeit könnte in der einen Fallgestaltung hinreichend sein, könnte sich vielleicht in einem anderen Fall ohne Gebührenvereinbarung nach § 2 (1, 2) GOZ für den verlegten Wurzelkanal als bei weitem nicht ausreichend erweisen. <br>
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„''Die Leistung nach der Nummer 2390 kann allenfalls im Rahmen einer Notfallbehandlung angezeigt sein.''“<br>
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'''Fazit''':
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Für die indizierte und selbständige „Präparation einer endodontischen Zugangskavität inkl. Transformation der Kanaleingänge“ vor Beginn der Aufbereitung eines Wurzelkanals ist Entsprechungsberechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ zutreffend. In „Der Praxiskommentar“ zur GOZ´12 wird als Analogleistung z.B. '''Nr. 6090a''' vorgeschlagen, also eine Leistung, die durchschnittlich ggf. 20 Minuten zahnärztlichen Zeitaufwand rechtfertigt.<br>
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# Die GOZ sieht wegen '''natürlicher Hindernisse''' bei der Wurzelkanalaufbereitung Faktorerhöhung der Nr. 2410 GOZ vor. 
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Wenn tatsächlich eine fachgerechte, von einer Füllungskavität abweichende endodontische Zugangskavität durch Restaurations- oder Kronenmaterial präpariert werden muss - meist bei Molaren, möglich auch bei Prämolaren -, ist dafür ein Zeitaufwand von 10 bis 30 Minuten realistisch. <br>
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# Die GOZ sieht speziell wegen '''anatomischer Hindernisse''' bei der Wurzelkanalaufbereitung einen möglichen Ansatz einer weiteren Gebühr nach Nr. 2410 GOZ vor, allerdings nur bei dadurch bedingt weiterer Behandlungssitzung.<br>
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Es darf nicht vergessen werden, dass die nicht unerheblichen Kosten für einen oder mehrere spezielle Diamant- oder Hartmetallschleifer im Honorar enthalten sind, auch wenn sie mit einmaliger Anwendung „verbraucht“ sind.<br>
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Somit schließt die Gebührenordnung mittels Leistungsbeschreibung und Berechnungsbestimmung der Nr. 2410 faktisch eine Entsprechungsberechnung im Sinne des § 6 (1) GOZ aus: <br>
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Betont werden muss: Bereits enthaltene Teilleistungen der fachgerechten Zugangskavitätenpräparation (Trepanation bis Orifizienpäparation) stellen keine weiteren, zusätzlich berechnungsfähigen Analogleistungen dar, wie z.B. das „Aufsuchen der Kanaleingänge“ (Doppelberechnung).
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Keine Analogie für das Entfernen etc. natürlicher, insbesondere anatomischer Hindernisse wie z.B. Dentikel oder partielle bzw. totale Kanalobliteration/ -obstruktion etc.<br>
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Diese Maßnahmen sind Bestandteil der Wurzelkanalaufbereitung. <br>
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Diesbezüglich in wesentlichen Teilen gleichsinnig äußert sich auch der <br>
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'''Beschluss Nr. 10 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe''':<br>
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„''Das erschwerte Aufsuchen verengter Wurzelkanaleingänge und das Überwinden natürlicher Hindernisse bei der Aufbereitung des Wurzelkanals (Dentikel, Obliterationen, Verengungen, Krümmungen etc.) sowie natürlicher oder iatrogener Stufen stellen keine selbständigen, analog zu berechnenden Leistungen dar, sondern sind mit der Grundleistung unter Berücksichtigung von § 5 Abs. 2 der GOZ zu berechnen.''"<br>
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'''Anmerkung''': Das „''erschwerte Aufsuchen verengter Wurzelkanaleingänge''“ ist eine Leistung, die vor Beginn der Wurzelkanalaufbereitung (subtraktives Bearbeiten der Kanalwände, Dekontamination) erfolgt oder ohne Erfolg auch nicht gefolgt ist von einer Aufbereitung (kein Bestandteil der Nr. 2410 GOZ).  <br>
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Eine „''iatrogene Stufe''“, erzeugt durch einen Vorbehandler, ist nicht naturgegeben und stellt kein anatomisches, sondern ein akzidentelles Hindernis dar.  
  
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'''Trepanation plus Zugangskavität?'''<br>
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'''Zweite Gruppe: Artifizielle oder akzidentelle Hindernisse (Revisionsbehandlung)'''<br>
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Die Leistungsbeschreibung der Nr. 2390 GOZ lautet vollständig „Trepanation eines Zahnes, als selbständige Leistung“. Das bedeutet, in derselben Sitzung darf am selben Zahn keine weitere Leistung berechnet werden, die in irgendeiner Form Aufbohrung beinhaltet. Zur Nr. 2390 GOZ sagen die amtlichen Novellierungsbegründungen: „''Sie ist nur als selbständige Leistung berechnungsfähig und nicht z.B. als Zugangsleistung zur Erbringung der Leistungen nach den Nummern 2410 und 2440.''“<br>
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Eventuell vorhandene Hindernisse für eine Wurzelkanalaufbereitung in Form von gegossenen Aufbauten, intrakanalären Schrauben und/oder Keramik-/ Stahl- oder auch Goldstiften sind bereits vor und während der Zugangsleistung zum Wurzelkanalsystem entfernt worden (2290 und/oder 2300 GOZ). <br>
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Berechnung einer Trepanation '''plus''' einer endodontischen Zugangskavität würde Leistungsüberschneidung (Doppelberechnung gem. § 4 Abs. 2 GOZ) darstellen, d.h. nur eine der Leistungen ist ansetzbar, je nachdem was tatsächlich zahnmedizinisch erfolgt ist. Neben der Analogberechnung für die „Präparation einer endodontischen Zugangskavität inkl. Transformation der Kanaleingänge“ wäre die Leistung „Zahntrepanation“ eindeutig keine selbständige Leistung.<br>
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Die Beseitigung von iatrogenen, künstlichen Hindernissen im Wurzelkanal vor Beginn der Aufbereitung bzw. bei Unterbrechung der Aufbereitung eines Wurzelkanals ist eine Leistung, die weder in der eigentlichen Leistungsbeschreibung der Nr. 2410 GOZ enthalten ist, jedoch auch nicht in der erweiterten Leistungsbeschreibung mittels Berechnungsbestimmung: <br>
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Und wenn einfache Trepanation bereits hinreichend ist, um Zugang zum Pulpenkavum und zugleich zur Wurzelkanalöffnung z.B. am Frontzahn zu erhalten, dann bleibt das Problem der erstatterseitigen Fehlauslegung des Begriffs „selbständige“ Leistung, somit der Vorwurf der lediglich vorgesehene Erbringung „im Rahmen einer Notfallbehandlung“, um daran angeblich fehlerhafte Berechnung und Nichterstattung fest zu machen!<br>
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Dort sind lediglich anatomische Besonderheiten erwähnt. <br>
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Zwar ist Zahntrepanation niemals echte Notfallbehandlung, allenfalls Schmerzbehandlung, und in keiner der GOZ-Leistungen nach den Nrn. 2350-2380 (Pulpaamputation/-exstirpation) und 2400-2440 (Kanalaufbereitung/-füllung) enthalten, dennoch wird der auch aus anderen Gründen unzutreffenden Novellierungsbegründung soviel Gewicht beigemessen, dass sich sogar eine Zahnärztekammer (NR) und der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg '''(VGH BaWü, 04.04.2014, Az. 2 S 78/14)''' davon beeindrucken ließen.
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Für diese Gruppe von Artefakten im Wurzelkanal gelten also andere gebührentechnische Voraussetzungen: Sie sind keine anatomischen Hindernisse und ihre Entfernung – unbedingt nötig, aber oft sehr schwierig und aufwändig – ist im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht erwähnt, d.h. nur mittels Analogberechnung geltend zu machen. <br>
  
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'''Aktueller Stand – aktuelles Verhalten?'''  <br>
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Was käme im Wurzelkanal beispielsweise als artifizielles/ akzidentelles Hindernis in Frage?<br>
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Ein rechtskräftiges Urteil des '''VG Stuttgart (25.10.2013, Az. 6 K 4261/12)''', also einer niedrigeren Instanz, besagt genau das Gegenteil und sieht das Kernargument des VGH gut begründet völlig konträr.<br>
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* frakturierte Wurzelkanalinstrumente, vorgefunden oder erzeugt<br>
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„''Die Beklagte nimmt Bezug auf die Begründung zur GOZ des Bundesministeriums, … .'' <br>
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* Silberstifte (Zement-Silberstifte) o. Ä.<br>
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''Der vorliegenden Leistungslegende lässt sich eine derartige Einschränkung allerdings nicht entnehmen. Nach dem Wortlaut ist die Trepanation eines Zahnes (Eröffnung der Pulpenhöhle durch Entfernung des die Pulpa umschließenden Hartgewebes wie Zahnschmelz und Dentin) nicht als alleinige Leistung definiert, sondern lediglich als selbstständige Leistung.''“
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* Zementabfüllung, vorhandene Zementierungsstufe<br>
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* Stufenbildung in der Kanalwand durch Vorbehandler<br>
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* Aufbereitungsartefakte (Kanalverlegung/ Debrisverstopfung) durch Vorbehandler<br>
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* vorhandenes Obturationsmaterial/ Altfüllungsmaterial im Kanal (ohne/mit Verdichtungsstift)<br>
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'''Wie erfolgt die Berechnung durch die Praxen?'''<br>
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Zusammenfassende Kurzantwort: Die diesbezüglichen Formulierungen der Analogleistungen sind sehr bunt, z.T. widersprüchlich bis unverständlich. Hier drei alltägliche Beispiele:<br>
  
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Fazit: Die Berechnung einer selbständig erfolgten Leistung „Trepanation eines Zahnes“ vor einer sitzungsgleich erfolgten Wurzelkanalaufbereitung (2410 GOZ) erscheint '''weiterhin vertretbar''', insbesondere in Hinsicht auf die weitestgehend einige zahnmedizinische Fachkommentierung in dieser Streitfrage.<br>
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1. „'''Auffinden/Beseitigen von physiologischen/ iatrogen verursachten Penetrationshindernissen“'''. <br>
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Diese Leistungsbeschreibung ist unbestimmt, nicht konkret, z.T. missverständlich und fehl weisend; sie provoziert Ablehnung und entspricht nicht den Vorgaben des § 10 (4) GOZ, der sagt, dass die analoge Leistungsbezeichnung „für den Zahlungspflichtigen verständlich“ zu beschreiben ist. <br> Penetration wozu und wo? Wegen Endodontie? Wahrscheinlich ja. Penetration eines Zahnes oder des Wurzelkanals oder beides? <br>
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Welches Hindernis konkret, ein natürliches bzw. anatomisches/ physiologisches: Das wäre abgegolten! <br>
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Ein iatrogen von wem verursachtes? Da könnte bei entsprechenden Antworten auf die zuvor gestellten Fragen Analogberechnung zutreffen.<br>
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Eine ähnliche Formulierung (berechnet mit 5040a) ist in Gerichtsverfahren aus den aufgezeigten Gründen abgelehnt worden.<br>
  
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'''Wiederholung von Untersuchungsleistungen'''<br>
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Es ist geraten, nicht zu versuchen, die '''eine''' allumfassende Analogformulierung zu erfinden: <br>
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Es muss nicht betont werden, dass selbständige Untersuchungsleistungen im Laufe einer Sitzung ggf. wiederholt erfolgen müssen, jedoch die klinische Untersuchung und Leistungen mit der Frequenzangabe „je Sitzung“ nicht wiederholt berechnet werden dürfen. Das ist bei instrumentell-apparativen Leistungen ggf. anders, z.B. bei Röntgenaufnahmen (Ä5000)  nach Änderung der klinischen Situation (neue Projektion).<br>
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Die auf der Rechnung aufgeführte Leistungsbeschreibung muss verständlich und nachvollziehbar sein. Das ist insbesondere dann nicht zutreffend, wenn sich in einer komplexen analogen Leistungsbeschreibung die darin genannten Tatbeständen gegenseitig ausschließen, widersprechen oder z.T. unzulässig bzw. unzutreffend sind. <br>
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Es muss auch nicht betont werden, dass Anlegen von Kofferdam (Nr. 2040) ggf. auch in derselben Sitzung wiederholt werden muss, wenn z.B. zwischenzeitliche Anfertigung einer intraoralen Röntgenaufnahme das vorherige Abnehmen des Kofferdams und seiner Befestigung erfordert.<br>
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Verordnungskonform ist '''eine''' konkrete einzelne Leistung präzise zu formulieren, also kurz darzulegen, was genau wo, wie/womit, wozu und wie oft erfolgt?  <br>
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Zu welchem Zeitpunkt ein so genannter „präendodontischer Aufbau“ erfolgt, ob eine vorläufige Hilfskonstruktion benötigt wird etc., hängt von den speziellen Umständen des konkreten Einzelfalles ab, u. A. vom Zerstörungsgrad, den Sichtverhältnissen, der Pulpendiagnose usw. <br>
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Dem folgen m. E. folgende Originalbeispiele deutlich besser:<br>
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Ist eine fachgerechte primäre Zugangskavität präpariert worden, fängt u. U. die Suche nach den Zugängen zu den Wurzelkanälen erst richtig an: Solange diese aber nicht aufgefunden bzw. dargestellt werden, ist die Analogleistung „Präparation einer endodontischen Zugangskavität inkl. Transformation der Kanaleingänge“ oder ggf. auch formuliert als „Präparation einer primären und sekundären endodontischen Zugangskavität“ nicht vollständig erfolgt. Andererseits wäre eine Leistung wie „Suchen und Auffinden von Kanaleingängen“ (Originalformulierung) keine selbständige Leistung, weil sie eine fachgerechte Zugangspräparation zum (des) Kavumboden(s) voraussetzt. <br>
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2. '''Ausräumung einer vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllung/-obturation, je Kanal.'''<br>
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Hilfsleistungen zum Auffinden der Kanaleingänge, wie Anfärben und Mikroskopanwendung sind abgegolten (Faktorhöhe) bzw. je nach Konstellation als selbständige Nr. 2030 (besondere Maßnahmen beim Präparieren) bzw. als Zuschlag nach 0110 GOZ (Mikroskopanwendung zu Nrn. 2360, 2410) ansetzbar.
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3. '''Entfernung eines alio loco tieffrakturierten Wurzelkanal-Instruments unter OP-Mikroskop.'''
  
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Eine eventuell erforderliche Röntgenaufnahme zwecks Auffindung eines Kanaleingangs z.B. mit Kontrastgeber/ Indikator (Änderung der klinischen Situation) ist ggf. wieder nach Ä5000 berechnungsfähig (nicht nach Ä5260 „Kontrastaufnahme von Gängen“). <br>
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Dazu passt der '''Beschluss Nr. 8 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe''':<br>
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Die überzeugte Feststellung eines Endodonten „''Ich finde jeden Kanal!''“ mag zutreffen, kann aber auch anders erlebt worden sein. Eine vorherige Absprache zum Rahmen einer Intensivsuche (Zeitaufwand) muss ehrlich auch den Aspekt behandeln, dass Honorar für bestmögliches ärztliches Bemühen nach den anerkannten Regeln der Zahnheilkunde selbst dann anfällt, wenn der angestrebte Erfolg ausbleiben sollte (unbeschadet von Kulanzüberlegungen). <br>  
+
“''Die Entfernung frakturierter Wurzelkanalinstrumente aus dem Wurzelkanalsystem stellt eine selbständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. …  Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2300 (Entfernung eines Wurzelstiftes) für angemessen.''“  <br> (Anmerkung: Die 2300a ist dafür i.d.R. zu niedrig angesetzt.)<br>
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Eine schriftliche Patientenvereinbarung auf einem Heil- und Kostenplan zur Begrenzung der Suchzeit wäre im Ernstfall eine kluge Vorsichtsmaßnahme?<br>
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In der '''Konsentierten Entsprechungsliste des GOZ-Expertengremiums''' in <br>
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„Der Praxiskommentar“ GOZ`12 sind diesbezüglich zu finden:<br>
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* '''Ausräumung einer Wurzelkanalobturation/-füllung''' (z.B. 3270a)<br>
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* '''Beseitigung einer vorhandenen Zementierungsstufe/-barriere im Wurzelkanal''' (z.B. 9160a)<br>
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* '''Entfernung metallischer Fremdkörper/Fragmente aus dem Wurzelkanal, je Kanal''' (z.B. 9170a)<br>
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Die Fragestellung, die relativ selten auftaucht, ob ggf. zwei Entfernungsleistungen in derselben Sitzung anfallen können, muss man für denselben Kanal mit Hinweis auf § 4 (2) GOZ verneinen: Es kann dann nur die höher bewertete Leistung angesetzt werden.
  
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Das trifft u. U. auch zu, wenn der Kavumzugang und mit ihm der Zugang zu Wurzelkanälen – insbesondere unabgefüllten - verlegt ist mit einem (gegossenem) Stiftaufbau oder einer Stiftkrone. Deren Entfernung, egal ob konfektionierter Hartstift oder individuell hergestellter, stellt gebührentechnisch eine Leistung nach Nr. 2300 „Entfernung eines Wurzelstiftes“ dar. Diese Leistung kann eine selbständige Leistung darstellen, obwohl am selben Zahn zuvor eine indirekte Restauration (Inlay, Krone) nach Nr. 2290 entfernt werden musste. Kann ein Stift zusammen mit der Krone (Kappe) als Einheit entfernt werden, fällt zur Berechnung nur eine, die höher bewertete Leistung Nr. 2300 an. Andererseits kann vor der Entfernung eines intrakanalären metallischen oder keramischen Hartstiftes (sog. „Stiftverstärkung“)  auch eine Zugangspräparation (ggf. 2390 ) erforderlich werden, um überhaupt bis zum Stift darunter vorzudringen.  <br>
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'''"Verprobung“ der systematisierten Kommentierung an einem Beispiel'''<br>
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Die intrakanalären Hindernisse wurden ganz grundsätzlich unterschieden in „natürliche“, nicht durch Behandlung erzeugte, und in artifizielle, ggf. akzidentelle. Nur für artifizielle Hindernisse wurde Analogberechnung aus zahnmedizinisch-fachlichen und gebührentechnischen Erwägungen grundsätzlich bejaht. Aber da kommt ein „revolutionärer“ <br>
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'''Beschluss Nr. 9 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe''', der alles auf den Kopf stellt:<br>
  
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'''Präendodontischer Aufbau'''<br>
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"''Die Entfernung nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals stellt eine selbständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. … Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2360 (Vitalexstirpation) für angemessen.''" <br>
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Zu welchem Zeitpunkt ein präendodontischer Aufbau erfolgt, hängt von den besonderen Umständen des Falles ab. Dass aber im gegebenen Fall eine bestmögliche äußere Abdichtung mit dichtem Aufbau, ggf. auch zum perfekten Halt des Kofferdams erfolgen muss, ist zahnmedizinisch unstrittig. Wirksame Isolierung der Wurzelkanäle vor Speichelzutritt und zum Erhalt erreichter Keimreduktion oder „Keimfreiheit“ erfolgt u. A. mit Hilfe dieses präendodontischen Aufbaus. Das bestreitet zahnmedizinisch-fachlich niemand, auch die Erstattern dem Grunde nach nicht mehr, wohl aber heftig und dennoch unzutreffend der Höhe nach (analog 2180 sei hinreichend). <br>
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<u>These:</u> Also entweder Vitalexstirpation oder analog Vitalexstirpation bei der Erstversorgung! <br>
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Festzuhalten ist jedoch eindringlich, dass es sich bei einem präendodontischen nicht um einen präprothetischen Aufbau „''zur Vorbereitung eines Zahnes zur Aufnahme einer Krone''“ handelt: Der präendodontische Aufbau ist eindeutig nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ aufgeführt, im Gegensatz zum postendodontischen oder präprothetischen (2180, 2195, ggf. 2197), der keine Zugangsöffnung/-kavität in seinem Inneren aufweist. <br>
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<u>BZÄK-Bemerkung</u>: Über die analoge Berechnungsfähigkeit der "Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials" konnte kein Konsens erzielt werden.<br>  
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Der präendodontische Aufbau ist im Indikationsfall zahnmedizinisch notwendig, also als selbständige Leistung der Analogieberechnung im Sinne des § 6 (1) GOZ zugänglich. <br>
+
<u>Antithese:</u> Es ist widersinnig, der Analogberechnung für die "'''Entfernung natürlichen nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals'''" zuzustimmen, gleichzeitig die für "'''Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials'''" vor der Aufbereitung des Wurzelkanals abzulehnen, die ungleich aufwendiger und komplikationsträchtiger und logischer ist.<br>  
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In „Der Praxiskommentar GOZ`12“ wird in der Entsprechungsliste als Vergleichsleistung aus der GOZ dafür die Nr. 2150 (F1-Inlay) vorgeschlagen (2,3-fach zu 147,50 €), schon auch im Hinblick darauf, dass an einen definitiven Aufbau vor Überkronung zusätzliche Anforderungen (zumindest zzgl. Nr. 2060 „Kompositverschluss des präendodontischen Aufbaus“) gestellt werden.  
+
<u>Synthese</u>: Vorschlag des Autors für eine neue Leistungskreation <br>
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"'''Entfernung nekrotischen Pulpengewebes aus unabgefüllten und Füllungsmaterials aus abgefüllten Kanalanteilen'''". <br>
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'''Adhäsivtechnik beim präendodontischen Aufbau'''<br>
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– Warum auch sonst „Kanalrevision“? <br>
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Entsprechungsleistungen (Analogien) ist naturgemäß von der GOZ kein Zuschlag zugeordnet, da sie ja gar nicht in der GOZ aufgeführt sind. <br>Die Leistung nach Nr. 2197 ist eine „Mehraufwandvergütung“, also wohl so etwas wie ein Zuschlag, aber andererseits stellt sie auch eine berufliche Leistung eines Zahnarztes dar, die nur berechnet werden kann, wenn sie auch tatsächlich durchgeführt wurde. <br>
+
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Wenn also eine adhäsive Befestigung durch den Zahnarzt vorgenommen wird, dann ist die Nr. 2197 auch ansatzfähig, da in der GOZ nirgendwo neben irgendeiner Leistung ausgeschlossen oder in einer Leistung ausdrücklich enthalten. (Selbstadhäsive Restaurationen in Adhäsivtechnik gibt es auch ohne zahnärztlicherseits durchgeführte adhäsive Befestigung.) <br>
+
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Die Fragestellung, ob mit präendodontischem Aufbau eine adhäsive Befestigung prinzipiell bereits abgegolten ist, muss sachlich verneint werden. Das Gleiche gilt für die Frage, ob der Ansatz der Nr. 2197 (adhäsive Befestigung) neben der Erbringung eines präendodontischen Aufbaus ausgeschlossen ist: Die Antwort ist nein.<br>
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Dann muss die gebührentechnisch abwegige Konstruktion eines ganz besonderen „geschichteten, dentinadhäsiv-präendodontischen Kompositaufbaus“ nicht weiter verfolgt werden.
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'''Urteile zum präendodontischen Aufbau'''<br>
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Das '''AG Düsseldorf (09.07.2004, Az. 41 C 19640/02)''' hatte bereits vor über 10 Jahren (!) zur Abschirmung des endodontischen Arbeitsfeldes vor bakterieller Verunreinigung mittels präendodontischem Aufbau und SDA-Kompositverschluss ein zustimmendes Urteil gesprochen. <br>
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Das '''VG Stuttgart (25.10.2013, Az. 6 K 4261/12)''' hat in einem absonderlichen Urteil entschieden, dass ein präendodontischer Aufbau zugleich auch ein postendodontischer sei und deshalb nach 2180 GOZ berechnet werden müsse: <br>
+
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Abgesehen davon, dass bei Nichtweiterverwendung des präendodontischen Aufbaus sich der postendodontische quasi in Luft auflöst, ist das Urteil ohne Widerspruch des Klägers zu den Einwänden des Beklagten zustande gekommen, so dass dessen einseitig verzerrte Darlegungen mangels Gegenvortrag zur Urteilsgrundlage gemacht wurden.<br>
+
 
P.E.
 
P.E.
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Version vom 26. April 2015, 16:03 Uhr

Willkommen bei zaxikon!

Was gibt es Neues?

Unter News und Aktuelles (unten) ist der DZW-Artikel von Dr. Esser für die kommende Woche (18. KW) eingestellt.
Er behandelt das Thema "Private Wurzelbehandlung" - Hindernisse im Wurzelkanal.

Öffentlicher Antritt von zaxikon

Die Gesellschafterversammlung der zaxikon-GmbH hat den Tag des öffentlichen Erstauftritts des Onlineportals zaxikon auf den 01.10.2015 festgelegt. Das bis dahin noch zu erarbeitende Programm ist vielfältig und umfangreich und erfordert immense Anstrengungen.
Auch die bereits eingestellten Inhalte zu GOZ und GOÄ laufend aktuell zu halten, macht den Beteiligten viel Arbeit.
Ziel ist mit einem vollständigen Angebot für alle relevanten Abrechnungsbereiche zu starten.
Dann soll das Portal im 4. Quartal 2015 mit limitierter Nutzerzahl im Alltagsbetrieb getestet werden. Im Jahr 2016 steht ein weiterer, bereits geplanter kontinuierlicher Ausbau zu einem umfassenden Angebot in allen Abrechnungsfragen an.
Wir sind auf Ihre Rückmeldungen zur weiteren Fehlerbeseitigung angewiesen, liebe Testnutzer.
Ihre Beobachtungen teilen Sie mir bitte unter der Mailadresse "dr.peter.esser@t-online.de" mit.
Ich bedanke mich ganz herzlich
Ihr Peter Esser

Umfassende GOÄ-Novellierung zum 01.10.2016?

PKV und BÄK informieren (25.02.), dass sie dem BMG bis 31.03.2015 ein untereinander abgestimmtes Teilpaket eines GOÄ-Entwurfs übergeben wollen. Darin sei eine weitgehend abgestimmte Liste mit 400 Kernleistungen, die 80-85% des privaten ärztlichen Honorarumsatzes ausmachen. Man sei zuversichtlich, den weiteren Novellierungsweg bis Oktober 2016 erfolgreich zu bewältigen.
Eine Konsentierung mit der Beihilfe stehe allerdings noch aus.
Die Zahnmedizin ist besonders betroffen im Röntgenbereich; hier sind Absenkungen zu Lasten der Zahnärzteschaft zu befürchten, die der Ärzteschaft indirekt zugute kommen würden.

Beschluss der Bundesversammlung

der Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Zahnärztekammern (BZÄK) am 7.11.2014 in Frankfurt

„Die Bundesregierung wird aufgefordert die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) weiter zu novellieren und dabei folgende Gesichtspunkte zu beachten:

  • Es ist eine grundlegende Modernisierung der Gebührenordnung erforderlich unter Berücksichtigung des zahnmedizinischen Fortschritts, einer den tatsächlichen Gegebenheiten entsprechenden Neurelationierung der Leistungen sowie einer Berücksichtigung der Kostenentwicklung insbesondere unter dem Aspekt der aufgrund gesetzlicher Regelungen induzierten Praxiskostensteigerungen sowie der Teilhabe der Zahnärzteschaft an der allgemeinen Einkommensentwicklung vergleichbarer Berufe.
  • Unter Berücksichtigung der Steigerung von Kosten im Dienstleistungsbereich seit 1988 (Dienstleistungsindex) ist eine Anhebung des Punktwertes auf 11 Cent angemessen und erforderlich.

Was bietet das Zaxikon?

News und Aktuelles

DZW 17. KW (nächste Woche) Artikel Nr. 283

Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:

Berechnung der privaten Wurzelbehandlung: Entfernung von intrakanalären Hindernissen

Die Zugänge zu hoffentlich allen Wurzelkanaleingängen sind mittels „Trepanation des Zahnes als selbständige Leistung“ (Notfallaufbohrung eines Zahnes nach Nr. 2390) oder als „Präparation einer endodontischen Zugangskavität, Darstellung und ggf. Transformation der Kanalöffnungen“ (Analogleistung, z.B. entsprechend 6090a) dargestellt und zugängig.
Dann könnte die „Aufbereitung eines Wurzelkanals“ (2410 GOZ) beginnen mit Anlage eines sog. Gleitpfades (Pilotzugang zum Apex), wenn nicht intrakanaläre Hindernisse den Weg verlegen. In solchen Fällen ergeben sich besondere Probleme unterschiedlicher Art und mit unterschiedlichen Auswirkungen.
Die intrakanalären Hindernisse kann man grob einteilen in

  • „natürliche“, nicht durch Behandlung erzeugte, und in
  • artifizielle ggf. akzidentelle, meist als Resultat einer zahnärztlichen Maßnahme im Wurzelkanal.

1. Gruppe: Natürliche Hindernisse (Erstbehandlung des Wurzelkanals)
Natürliche Aufbereitungshindernisse im Wurzelkanal sind zugleich „anatomische Besonderheiten“. Denen begegnet die Gebührenordnung für Zahnärzte graduell unterschiedlich, sieht deren Beseitigung, auch Umgehung, Entfernung, oder nur Verminderung etc. jedoch als Teilleistung der Nr. 2410 GOZ „Aufbereitung eines Wurzelkanals auch retrograd, je Kanal“ an. Das wird deutlich mit der Formulierung in der Leistungsbeschreibung „Aufbereitung …. ggf. in mehreren Sitzungen“ (höherer Zeitaufwand).
Schwierige Aufbereitung eines Wurzelkanals bewirkt ein Bemessen der Leistung nach 2410 GOZ mit einem höheren Steigerungssatz, selbst wenn die Aufbereitung z.B. wegen persistierender Schmerzen oder einfach nur infolge „Erschöpfung von Zahnarzt und Patient“ (nicht wegen anatomischer Gründe) in mehreren Sitzungen erfolgen muss.
Man sollte aber wissen, dass selbst zum 3,5-fachen Gebührensatz der Nr. 2410 lediglich ca. 12 bis 17 Minuten zahnärztlicher Zeiteinsatz betriebswirtschaftlich stimmig darzustellen ist.
Weiterhin sagt die Berechnungsbestimmung: „Wenn aufgrund anatomischer Besonderheiten eine Aufbereitung in einer Sitzung nicht erfolgen kann, ist die Leistung nach Nummer 2410 für denselben Wurzelkanal erneut berechnungsfähig.“
Die Gebührenordnung sieht also vor, dass anatomischen Besonderheiten, z.B. natürlichen intrakanalären Hindernissen, die nicht in der ersten Aufbereitungssitzung eliminiert werden können, mit einmalig erneutem Ansatz der Nr. 2410 GOZ Rechnung getragen wird. Dann steht weitere Zeit für den betreffenden Wurzelkanal zur Verfügung.
Diese Zeit könnte in der einen Fallgestaltung hinreichend sein, könnte sich vielleicht in einem anderen Fall ohne Gebührenvereinbarung nach § 2 (1, 2) GOZ für den verlegten Wurzelkanal als bei weitem nicht ausreichend erweisen.
Fazit:

  1. Die GOZ sieht wegen natürlicher Hindernisse bei der Wurzelkanalaufbereitung Faktorerhöhung der Nr. 2410 GOZ vor.
  2. Die GOZ sieht speziell wegen anatomischer Hindernisse bei der Wurzelkanalaufbereitung einen möglichen Ansatz einer weiteren Gebühr nach Nr. 2410 GOZ vor, allerdings nur bei dadurch bedingt weiterer Behandlungssitzung.

Somit schließt die Gebührenordnung mittels Leistungsbeschreibung und Berechnungsbestimmung der Nr. 2410 faktisch eine Entsprechungsberechnung im Sinne des § 6 (1) GOZ aus:
Keine Analogie für das Entfernen etc. natürlicher, insbesondere anatomischer Hindernisse wie z.B. Dentikel oder partielle bzw. totale Kanalobliteration/ -obstruktion etc.
Diese Maßnahmen sind Bestandteil der Wurzelkanalaufbereitung.
Diesbezüglich in wesentlichen Teilen gleichsinnig äußert sich auch der
Beschluss Nr. 10 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe:
„Das erschwerte Aufsuchen verengter Wurzelkanaleingänge und das Überwinden natürlicher Hindernisse bei der Aufbereitung des Wurzelkanals (Dentikel, Obliterationen, Verengungen, Krümmungen etc.) sowie natürlicher oder iatrogener Stufen stellen keine selbständigen, analog zu berechnenden Leistungen dar, sondern sind mit der Grundleistung unter Berücksichtigung von § 5 Abs. 2 der GOZ zu berechnen."
Anmerkung: Das „erschwerte Aufsuchen verengter Wurzelkanaleingänge“ ist eine Leistung, die vor Beginn der Wurzelkanalaufbereitung (subtraktives Bearbeiten der Kanalwände, Dekontamination) erfolgt oder ohne Erfolg auch nicht gefolgt ist von einer Aufbereitung (kein Bestandteil der Nr. 2410 GOZ).
Eine „iatrogene Stufe“, erzeugt durch einen Vorbehandler, ist nicht naturgegeben und stellt kein anatomisches, sondern ein akzidentelles Hindernis dar.

Zweite Gruppe: Artifizielle oder akzidentelle Hindernisse (Revisionsbehandlung)
Eventuell vorhandene Hindernisse für eine Wurzelkanalaufbereitung in Form von gegossenen Aufbauten, intrakanalären Schrauben und/oder Keramik-/ Stahl- oder auch Goldstiften sind bereits vor und während der Zugangsleistung zum Wurzelkanalsystem entfernt worden (2290 und/oder 2300 GOZ).
Die Beseitigung von iatrogenen, künstlichen Hindernissen im Wurzelkanal vor Beginn der Aufbereitung bzw. bei Unterbrechung der Aufbereitung eines Wurzelkanals ist eine Leistung, die weder in der eigentlichen Leistungsbeschreibung der Nr. 2410 GOZ enthalten ist, jedoch auch nicht in der erweiterten Leistungsbeschreibung mittels Berechnungsbestimmung:
Dort sind lediglich anatomische Besonderheiten erwähnt.
Für diese Gruppe von Artefakten im Wurzelkanal gelten also andere gebührentechnische Voraussetzungen: Sie sind keine anatomischen Hindernisse und ihre Entfernung – unbedingt nötig, aber oft sehr schwierig und aufwändig – ist im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht erwähnt, d.h. nur mittels Analogberechnung geltend zu machen.

Was käme im Wurzelkanal beispielsweise als artifizielles/ akzidentelles Hindernis in Frage?

  • frakturierte Wurzelkanalinstrumente, vorgefunden oder erzeugt
  • Silberstifte (Zement-Silberstifte) o. Ä.
  • Zementabfüllung, vorhandene Zementierungsstufe
  • Stufenbildung in der Kanalwand durch Vorbehandler
  • Aufbereitungsartefakte (Kanalverlegung/ Debrisverstopfung) durch Vorbehandler
  • vorhandenes Obturationsmaterial/ Altfüllungsmaterial im Kanal (ohne/mit Verdichtungsstift)

Wie erfolgt die Berechnung durch die Praxen?
Zusammenfassende Kurzantwort: Die diesbezüglichen Formulierungen der Analogleistungen sind sehr bunt, z.T. widersprüchlich bis unverständlich. Hier drei alltägliche Beispiele:

1. „Auffinden/Beseitigen von physiologischen/ iatrogen verursachten Penetrationshindernissen“.
Diese Leistungsbeschreibung ist unbestimmt, nicht konkret, z.T. missverständlich und fehl weisend; sie provoziert Ablehnung und entspricht nicht den Vorgaben des § 10 (4) GOZ, der sagt, dass die analoge Leistungsbezeichnung „für den Zahlungspflichtigen verständlich“ zu beschreiben ist.
Penetration wozu und wo? Wegen Endodontie? Wahrscheinlich ja. Penetration eines Zahnes oder des Wurzelkanals oder beides?
Welches Hindernis konkret, ein natürliches bzw. anatomisches/ physiologisches: Das wäre abgegolten!
Ein iatrogen von wem verursachtes? Da könnte bei entsprechenden Antworten auf die zuvor gestellten Fragen Analogberechnung zutreffen.
Eine ähnliche Formulierung (berechnet mit 5040a) ist in Gerichtsverfahren aus den aufgezeigten Gründen abgelehnt worden.

Es ist geraten, nicht zu versuchen, die eine allumfassende Analogformulierung zu erfinden:
Die auf der Rechnung aufgeführte Leistungsbeschreibung muss verständlich und nachvollziehbar sein. Das ist insbesondere dann nicht zutreffend, wenn sich in einer komplexen analogen Leistungsbeschreibung die darin genannten Tatbeständen gegenseitig ausschließen, widersprechen oder z.T. unzulässig bzw. unzutreffend sind.
Verordnungskonform ist eine konkrete einzelne Leistung präzise zu formulieren, also kurz darzulegen, was genau wo, wie/womit, wozu und wie oft erfolgt?
Dem folgen m. E. folgende Originalbeispiele deutlich besser:
2. Ausräumung einer vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllung/-obturation, je Kanal.
3. Entfernung eines alio loco tieffrakturierten Wurzelkanal-Instruments unter OP-Mikroskop.

Dazu passt der Beschluss Nr. 8 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe:
“Die Entfernung frakturierter Wurzelkanalinstrumente aus dem Wurzelkanalsystem stellt eine selbständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. … Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2300 (Entfernung eines Wurzelstiftes) für angemessen.“
(Anmerkung: Die 2300a ist dafür i.d.R. zu niedrig angesetzt.)
In der Konsentierten Entsprechungsliste des GOZ-Expertengremiums in
„Der Praxiskommentar“ GOZ`12 sind diesbezüglich zu finden:

  • Ausräumung einer Wurzelkanalobturation/-füllung (z.B. 3270a)
  • Beseitigung einer vorhandenen Zementierungsstufe/-barriere im Wurzelkanal (z.B. 9160a)
  • Entfernung metallischer Fremdkörper/Fragmente aus dem Wurzelkanal, je Kanal (z.B. 9170a)

Die Fragestellung, die relativ selten auftaucht, ob ggf. zwei Entfernungsleistungen in derselben Sitzung anfallen können, muss man für denselben Kanal mit Hinweis auf § 4 (2) GOZ verneinen: Es kann dann nur die höher bewertete Leistung angesetzt werden.

"Verprobung“ der systematisierten Kommentierung an einem Beispiel
Die intrakanalären Hindernisse wurden ganz grundsätzlich unterschieden in „natürliche“, nicht durch Behandlung erzeugte, und in artifizielle, ggf. akzidentelle. Nur für artifizielle Hindernisse wurde Analogberechnung aus zahnmedizinisch-fachlichen und gebührentechnischen Erwägungen grundsätzlich bejaht. Aber da kommt ein „revolutionärer“
Beschluss Nr. 9 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe, der alles auf den Kopf stellt:

"Die Entfernung nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals stellt eine selbständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. … Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2360 (Vitalexstirpation) für angemessen."
These: Also entweder Vitalexstirpation oder analog Vitalexstirpation bei der Erstversorgung!
BZÄK-Bemerkung: Über die analoge Berechnungsfähigkeit der "Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials" konnte kein Konsens erzielt werden.
Antithese: Es ist widersinnig, der Analogberechnung für die "Entfernung natürlichen nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals" zuzustimmen, gleichzeitig die für "Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials" vor der Aufbereitung des Wurzelkanals abzulehnen, die ungleich aufwendiger und komplikationsträchtiger und logischer ist.
Synthese: Vorschlag des Autors für eine neue Leistungskreation
"Entfernung nekrotischen Pulpengewebes aus unabgefüllten und Füllungsmaterials aus abgefüllten Kanalanteilen".
– Warum auch sonst „Kanalrevision“?
P.E.


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