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DZW 26. KW (nächste Woche) Artikel Nr. 292

Implantationsschablonen

DZW 27./28 KW 2015, Artikel Nr. 293

Vielfalt implantologischer Schablonen und Vervielfachung der Erstattereinwände

Im GOZ-Teil K. „Implantologie“ tauchen vier, eher sechs unterschiedliche Schablonen auf, die in der Vergangenheit beharrlich miteinander verwechselt wurden und allesamt immer wieder als nicht existierende und zugleich als unselbstständige zahnärztliche Leistungen dargestellt wurden:
Dabei bleibt die Logik auf der Strecke und die zwecks Nichterstattung aufgestellten Behauptungen bezeugten solides Unwissen. Etwa die Angabe, die chirurgische Navigationsschablone sei identisch mit der Kavitätenprüfschablone und beide seien mit der Röntgenmessschablone (individuelle Hilfsschablone zur metrischen Auswertung der Röntgenaufnahme) bei Nr. 9000 GOZ bereits abgegolten. -
Folglich bliebe dann bewertungsmäßig kein Raum mehr für den eigentlichen Leistungsinhalt „Implantatbezogene Analyse und Vermessung eines Kiefers“!

Verglichen mit dem Zustand vor der GOZ-Novellierung ist man jetzt ein Stück weiter bei den Kostenerstattern:
Nun gibt es bereits mehr als zehn Gründe, weshalb die Berechnung angeblich nicht in Ordnung sein soll, immer noch ohne verstanden zu haben, worin der Unterschied bei den einzelnen Schablonenarten liegt.
Der fundamentale Widersinn derartiger Behauptungen wird offensichtlich, wenn man fragt, warum denn in die GOZ eigens zwei neue Schablonen-Gebührennummern (9003, 9005 GOZ) aufgenommen wurden, wenn auch die bereits in der Nr. 9000 „Implantationsanalyse“ enthalten wären?

1. „Kavitätenprüfschablone“ (Tiefenlehre)
In der Leistungsbeschreibung der Implantatinsertion (9010) ist das „Einsetzen einer Implantatschablone zur Überprüfung der Knochenkavität (z.B. Tiefenlehre)“ tatsächlich als abgegolten aufgeführt.
Das gilt – falls dabei überhaupt zur Anwendung kommend - wohl auch für die Insertion eines temporären Implantats nach Nr. 9020 GOZ.
Neben der nunmehr stets abgegoltenen Kavitätenprüfschablone (Tiefenlehre) gibt es aber noch weitere, im Leistungsverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte ausdrücklich erwähnte „Schablonen“.

2. „Röntgenmessschablone“
Da wäre zuerst die so genannte „Röntgenschablone“ zu nennen. Die findet ausdrückliche Erwähnung in der Berechnungsbestimmung zur Nr. 9000 „implantatbezogene Analyse“. Dort heißt es: „Bei Verwendung einer Röntgenmessschablone sind die Material- und Laborkosten gesondert berechnungsfähig.“
Dieser besondere Hinweis auf gesonderte Berechnung von Laborkosten macht nur Sinn, wenn damit darauf hingewiesen werden soll, dass „Röntgenmessschablonen“ auch individuell (labortechnisch) angefertigt werden können, obwohl für die Durchführung des eigentlichen Messvorgangs anhand eines Röntgenbildes konfektionierte Teile verwendet werden, z.B. eine normierte Stahlkugel oder ein anderer dimensionstreuer Prüfkörper (zylindrische Röhre, Legostein als Referenz etc.).
Anwendung einer Röntgenmessschablone erfolgt im Endeffekt zwecks „Festlegung der Implantatposition“, unmittelbar jedoch „zur metrischen Auswertung von radiologischen Befundunterlagen“, erwähnt unter der Nr. 9000 GOZ „implantatbezogene Analyse“. Also muss logischerweise eine individuelle Röntgenmessschablone vor Anfertigung der betreffenden Röntgenbilder (Ä5002, Ä5004 oder Ä5095 ggf. zzgl. Ä5298 „digitales Röntgen“ oder auch Ä5370 „DVT“ zzgl. Ä5377 „3-D-Auswertung“) bereits hergestellt und zusätzlich intraoral eingegliedert sein. Nur so geht die Reihenfolge und nur so macht sie Sinn:
Unsinnig ist Argumentation, dass mit der letzten Leistung in einer Leistungskette (Analyse nach 9000 GOZ) die allererste selbständige Leistung „Röntgenmessschablone“ abgegolten sein soll.

Um eine Röntgenmessschablone zahntechnisch herstellen zu könne, bedarf es der vorausgehenden Abformung und Planung, auch eines Laborauftrags; um die Röntgenmessschablone bzw. die damit erzeugten Röntgenschatten aufs Bild bringen zu können, bedarf es der vorherigen intraoralen Einprobe und Eingliederung, was eine selbständige, fakultative zahnärztliche Leistung im Vorfeld der Nr. 9000 „implantatbezogene Analyse“ darstellt.
Diese zahnärztliche Leistung ist - so wie Erstellung und Diagnostik von Röntgenaufnahmen (Ä5000 ff.) - in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aufgeführt und wird mit der Ziffer Ä2700 „Anlegen einer Hilfsvorrichtung“ zutreffend berechnet.
(Die Bedeutung des Wortes „anlegen“ ist in eine unlimitierte Komponente „Verankerung/Befestigung“ und in die Komponente „temporärer Verbleib“ zu zergliedern, die bei der Einbringung einer Röntgenmessschablone durchaus beide zutreffen.)

Diese zahnärztliche Leistung liegt den in der Berechnungsbestimmung zur Nr. 9000 GOZ erwähnten berechnungsfähigen „Material- und Laborkosten“ zugrunde, wie jede Berechnung von Material- und Laborkosten dem Grunde nach auf einer erbrachten zahnärztliche Leistung beruht.
Die zahnärztliche Leistung „Abformung, Planung und Eingliederung einer Röntgenmessschablone“ (Ä2700) ist selbständig und nur in Teilen delegierbar und keineswegs mit den zahntechnischen Material- und Herstellungskosten und auch nicht mit der nachfolgenden Röntgenaufnahme abgegolten, schon gar nicht mit der wiederum nachfolgenden implantatbezogenen Analyse:
Das Gegenteil zu behaupten würde - wie erwähnt - die Kausalitäten auf den Kopf stellen.

Grundsatzfeststellung
Es ist an dieser Stelle eine Grundsatzfeststellung angebracht:
Der Zahnarzt erhält für seine beruflichen Leistungen i.S.v. § 1 (1) GOZ eine Vergütung in Form einer Gebühr (§ 3 GOZ).
Die Berechnung von Material- und Laborkosten für zahntechnische Leistungen erfolgt gemäß § 9 (1) GOZ neben der Berechnung von zugrunde liegenden Gebühren.
Mit zahnärztlicher Gebührenberechnung könnten bestimmte, ausdrücklich inkludierte Material- und Laborkosten abgegolten sein, mit der Berechnung von zahntechnischen Material- und Laborkosten aber niemals zahnärztliche Gebühren!

3. „Prothetische Orientierungs-/ Positionierungsschablone“
Es gibt, mit eigener Gebührenziffer Nr. 9003 ausgestattet, eine dritte „Schablone“ in dem Teil K. „Implantologie“ mit der Leistungsbeschreibung „Verwenden einer Orientierungsschablone/ Positionierungsschablone zur Implantation“. Der Schrägstrich zwischen „Orientierungsschablone“ und „Positionierungsschablone“ bedeutet dasselbe wie Einfügen des Wortes „oder“:
Es könnte sich sowohl um eine Schablone handeln, die rein prothetische Orientierung im Vorfeld der Implantationsplanung ermöglicht, also z.B. eine feste Basis mit Probeaufstellung eines Zahnes oder mehrerer Zähne etc. darstellt, als auch um eine initialchirurgisch-intraoperative Positionierungsschablone, die gleichzeitig oder selbständig die Platzierung der geplanten Implantate bezüglich ihrer Insertionspunkte, ggf. auch bezüglich der ungefähren Ausrichtung bestimmt (z.B. mit Öffnungen/Führungen zur direkten Markierung auf dem Kieferkamm o.ä.).
Es könnte sich sogar um zwei getrennte bzw. nacheinander entstandene Schablonen handeln, zuerst um eine rein prothetische Orientierungsschablone bezüglich nötiger Zahnplatzierung, -stellung und –achsenrichtung der späteren Suprakonstruktion auf dem Implantat bzw. den Implantaten und dann nach erfolgter und akzeptierter Planung des Behandlungszieles - von diesem ausgehend – um eine Positionierungsschablone, die von der Zielvorstellung wieder zurückgeht zur Festlegung der speziell dazu gehörenden Implantatposition unter den nun vorgegebenen Bedingungen (Backward-plannig).

Selbst im Falle der zahntechnischen Umarbeitung der ersten prothetischen Orientierungsschablone in eine einfache chirurgische Positionierungsschablone für ein, zwei Implantate, erbringt der Zahnarzt zwei unterschiedliche, selbständige, auch zeitlich getrennte diagnostische und planende Leistungen, die er auch leistungsentsprechend ggf. zweimal nach Nr. 9003 berechnen kann: Orientierungsschablone und Positionierungsschablone!

Die zahnärztliche Leistung nach Nr. 9003 bedingt bestimmte Material- und Laborkosten, das zahntechnische Umarbeiten einer Schablone zur Erfüllung einer weiteren Funktion bedingt weitere Material- und Laborkosten; somit ist die Berechnung einer weiteren zahnärztliche Leistung nach Nr. 9003 nicht an die Vorbedingung geknüpft, dass zahntechnisch jeweils eine neue „Schablone“ angefertigt werden müsste.
Zahntechnische Wandlung einer Schablone in eine andere mit jeweils selbständiger zahnärztlicher Gebührenberechnung im Gefolge wäre auch möglich.
Zusammenfassung:
Die Verwendung einer implantologisch-prothetischen Orientierungsschablone ermöglicht die intraorale Überprüfung der angestrebten Versorgung (Suprakonstruktion); eine operative Positionierungsschablone ermöglicht unmittelbar präoperative Übertragungsmarkierung der Implantatposition bezüglich Insertionsstelle und ggf. Insertionsausrichtung sowie deren intraoperative Prüfung.
Das BMG sagt dazu in seinen „Besonderen Begründungen“: „.. Nr. 9003 beschreibt eine Schablone .., die der Positionierung des Implantats nach prothetischen Maßgaben entspricht, d.h. diese Art der Schablone gibt die Implantatposition vor, die für eine nachfolgende Kronenversorgung günstig erscheint.“

4. „Navigationsschablone/ Führungsschablone“
Die Verwendung einer auf dreidimensionalen Daten basierenden, exakt fixierten „Bohrschablone“ bzw. „Bohrlehre“ wird berechnet nach Nr. 9005 je „chirurgische Navigationsschablone“ – nicht unbedingt je Kiefer - (zzgl. Fixationsmaterial und Material- und Laborkosten).
Die benötigten dreidimensionalen Daten können entweder konventionell messtechnisch und/oder durch direkten Übertrag (z.B. Abgreifen) ermittelt werden; sie können aber auch durch opto-elektronische und/oder röntgenbasierte (CT/ DVT) Wandlung als digitale Daten weiterverarbeitet werden.
Das Verwenden einer prothetischen Orientierungsschablone kann dem Verwenden einer chirurgischen Führungsschablone logischerweise vorausgehen:
Dann sind beide Gebühren nacheinander berechnungsfähig, unabhängig davon, ob die betreffende Navigationsschablone separat oder auf der Basis der Orientierungsschablone zahntechnisch angefertigt bzw. weiterentwickelt wurde.
Das BMG führt dazu aus: „Hierbei wird zusätzlich zu der prothetischen Positionierung des Implantates das individuelle Knochenangebot exakt berücksichtigt, so dass diese Art der Schablone z.B. die Tiefenpositionierung und Winkelstellung .. vorgibt.“

Fazit:
Die Leistungsabfolge „Eingliederung einer Röntgenmessschablone“ nach Ä2700, damit „Anfertigung von Röntgenaufnahmen“ nach Ä5004 bzw. Ä5095, die folgende „Implantatanalyse“ nach Nr. 9000, die spezielle weitergehende Diagnostik und Planung mittels einer prothetischen „Orientierungsschablone“ nach 9003 und/oder einer prächirurgischen „Positionierungsschablone“ nach 9003 und/oder ggf. auch die darauf folgende Verwendung einer intraoperativen „chirurgischen Navigationsschablone“ nach 9005 schließen sich gegenseitig nicht aus.
Es kommt im Gegenteil auch die Variante zum Zuge, dass die prothetische Orientierungsschablone so gestaltet oder umgestaltet wird, dass sie nach akzeptiertem prothetischem Ergebnis als Röntgenschablone z.B. bei einer DVT-Aufnahme eingegliedert wird.
Zahntechnisches Umarbeiten einer Schablone in eine andere ermöglicht ggf. die Erbringung von weiteren selbständigen zahnärztlichen Leistungen (Gebühren):
Selbst die finale zahntechnische Umwandlung einer prothetischen Orientierungsschablone in eine Verbandplatte nach Ä2700 oder in eine provisorische Versorgung würde zum Ansatz der betreffenden Versorgungsgebühr durch den Zahnarzt berechtigen (z.B. als Provisorien nach 2270, 5120 und 5140 oder 7080 und 7090 GOZ bzw. als provisorische Prothese 5200 plus 5070 GOZ).

Ein weiterer Hinweis mit Streitpotential
Die Leistungen nach den Nrn. 9003 und 9005 GOZ „Verwenden einer … schablone … “ setzt zwangsläufig voraus, dass eine Schablone zuvor hergestellt wurde, ehe man sie verwenden kann: „Abformung, Planung, Probeeingliederung einer Schablone“ nach Ä2700 ist eine logisch dem Verwenden vorausgehende Leistung und die zur Herstellung einer Schablone zugehörigen Material- und Laborkosten im Sinne des § 9 GOZ fallen nicht für die Nrn. 9003 oder 9005 „Verwenden …“ an, sondern vor dem Verwenden bei der zahntechnischen Herstellung dieser Hilfsmittel.
Und ein zzt. beliebter Versuch, die Kosten für Schablonen ganz oder weitgehend zu sparen, argumentiert so:
„Verwenden einer Navigationsschablone“ (zu 59,06 € bei 3,5fach) „ist nicht notwendig und nicht weiterführend“ bzw. „Verwenden einer Positionierungsschablone nach 9003 GOZ“ (zu 12,94 € im Mittelsatz) „ist hinreichend.“
Eine derartig „übergriffige“ Behauptung seitens eines Laien muss man nicht hinnehmen, sondern deutlich zurückweisen, denn Übernahme der Verantwortung oder gar Haftung plant der erstattungsunwillige Sachbearbeiter nicht.
Es handelt sich - auch bei ansonsten sehr vorsichtiger Vorgehensweise - um ein zahnmedizinisch-fachlich geeignetes (indiziertes) Verfahren, sich bei der Operationsdurchführung abzusichern und von einer Navigationsschablone unterstützen zu lassen.
P.E.