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DZW 21. KW (nächste Woche) Artikel Nr. 287

Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:

Adhäsive Wurzelkanalfüllung, definitiver Verschluss, „postendodontischer“ Aufbau

Die Bezeichnungen „Wurzelbehandlung“ und „Wurzelfüllung“ sind zwar gebräuchlich, werden aber in Übereinstimmung mit Wurzelkanalaufbereitung (2410 GOZ) besser als Wurzelkanalfüllung (2440 GOZ) oder „Obturation eines Wurzelkanals“ bezeichnet.
Unter einer Wurzelkanalfüllung versteht man dauerhafte, bakterien- und flüssigkeitsdichte Obturation (Auffüllung, Ausstopfung) eines Wurzelkanalsystems nach koronal, nach lateral und nach apikal bis an oder möglichst nahe an das apikale Ende des Wurzelkanals.
Dass diese Behandlung unter streng aseptischen Kautelen (Wiederholung 2420, Laserdekontamination etc.) i.d.R. unter Kofferdam (2040 GOZ) und unter Anwendung weiterer besonderer Maßnahmen „beim Füllen“ (2030 GOZ) erfolgt, ist selbstverständlich.
Eine verbleibende „medikamentöse Einlage in den Wurzelkanal“ (2430 GOZ) kann in der Sitzung mit Wurzelkanalfüllung nicht erfolgen, auch wenn das Füllmaterial selber medikamentös z.B. als Dauerdesinfizienz wirksam sein sollte. Das verhindert § 4 (2) mit Verbot der Berechnung einer enthaltenen Leistung.

Wurzelkanalfüllung
Die „Füllung eines Wurzelkanals“ wird mit einer Gebühr nach Nr. 2440 GOZ je tatsächlich abgefüllter Kanal berechnet. „Tatsächlich gefüllt“ ist möglichst identisch mit „bis zum Apex gefüllt“, wenn dieser grundsätzlich erreichbar ist, darüber hinaus erreichbar ist mit noch vertretbarem/ vereinbartem Einsatz (Zeit, Mittel, Material etc.).
Die Leistung nach Nr. 2440 wird je aufbereiteter und dann gefüllter Wurzelkanal angesetzt; nicht jede zufällig mitgefüllte Ramifikation stellt einen selbstständigen Wurzelkanal dar, aber sehr wohl jeder Kanal mit einem eigenen, dargestellten Kanaleingang trotz ggf. tiefer Kanalkonfluation.
Der Begriff „Füllung“ beinhaltet jede Art der Auffüllung des Wurzelkanals (Technik) mit jedem geeignetem Mittel (Material), welches die aktuellen zahnmedizinischen Standards erfüllt. Die Fachwelt ist sich einig, dass es einen Grundstandard (Basisleistung) gibt, der allerdings nur ungenau beschrieben ist.
Was alles an Verbesserungsmaßnahmen denkbar ist, davon ist logischerweise in zahlreichen Veröffentlichungen detailliert die Rede. Was zumindest geschuldete Leistung bei nicht hinreichender oder extrem knapper Vergütung ist, das interessiert den Praktiker, weniger die Wissenschaft. Ausnahme sind da Beschreibungen zahnmedizinischer Methoden der Grundversorgung in Entwicklungsländern, die wohl kaum auf ein hoch entwickeltes öffentliches Gesundheitswesen übertragbar sind.
Einladung zur Diskussion: Standard, also ausreichend und zweckmäßig ist eine Wurzelkanalfüllung mit einem angepassten, verdichtenden Zentralstift und einem geeigneten, noch fließfähigen und aushärtenden Material (Sealer).
Eine Versorgung mit den üblichen geeigneten Mitteln wird in der GKV geschuldet. Es gibt unzweifelhaft Methoden der Wurzelkanalbehandlung, die darüber hinausgehen: Die könnten mit dem Patient vor Behandlungsbeginn, nach objektiver Aufklärung über eine vollwertige GKV-Versorgung und Angebot der Durchführung einer derartigen Leistung, alternativ als Privatbehandlung dem Grunde und der Höhe nach vereinbart werden:
Vereinbarung nach § 7 (7) EKV-Z bzw. § 4 (5) BMV-Z; in diesen Fällen besteht keinerlei Anspruch auf GKV-Leistung („Kassenleistung“).
KZBV: „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“ „Für Versicherte der GKV ist die Leistung nach Nr. 2440 GOZ nicht neben Nr. 35 BEMA (WF) vereinbarungsfähig, auch nicht bei besonderen Fülltechniken oder einer retrograden Wurzelkanalfüllung“. Das bedeutet, entweder erfolgt GKV-Versorgung oder Wurzelkanalbehandlung insgesamt privat.

Adhäsive Wurzelkanalfüllung
Es gibt einen (merkwürdigen) Beschluss des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe zur adhäsiven Wurzelfüllung (ZM Nr. 7, 01.04.2014, S. 31), der lautet:
"Die Gebühren-Nr. 2197 GOZ ist bei adhäsiver Befestigung der Wurzelfüllung neben der Gebühren-Nr. 2440 GOZ zusätzlich berechnungsfähig."
Also einmal je Kanal!
Gut. Aber da fehlt doch etwas zur Klarstellung?
- Zum Beispiel, wenn zusätzlich ein Faserstift (2195 GOZ) im Kanal adhäsiv verankert wird? Kein Problem, der ist ausdrücklich nach Nr. 2197 GOZ adhäsiv befestigungsfähig.
- Aber zwei adhäsiv befestigte Glasfaserstifte in zwei Kanälen eines Zahnes? Das wird amtlich begründet „zur Vermeidung kumulativer Effekte“ mit einmal 2195 (Faktor erhöht) und auch mit nur einmal Nr. 2197 (einmal je Grundleistung) berechnet.
- Und wenn in jedem dieser Kanäle das Wurzelfüllmaterial auch adhäsiv befestigt wird? Kein Problem und klarer Kopf: Dann kommt je Nr. 2440 (je Kanal) dafür die Nr. 2197 auch noch hinzu?
– Und jetzt kommen noch der adhäsiv befestigte Kompositaufbau und zusätzlich eine Aufbaufüllung mit Komposit in der Zahnrestsubstanz hinzu? Das ist einmal 2180 plus einmal 2197 GOZ „zur Vermeidung von kumulativen Effekten“: Näheres in der nächsten Woche zur Kumulation des Effektes.
- Und nicht vergessen: Neben dieser Leistung nach der Nr. 2440 GOZ ist ggf. ein Zuschlag nach der Nr. 0110 GOZ (Anwendung Operationsmikroskop) ansetzbar, damit alles schön übersichtlich bleibt.

Dauereinlage bzw. semipermanente definitive Wurzelkanalfüllung
Die Leistung nach 2440 GOZ „Wurzelkanalfüllung“ ist je definitiv abgefüllter Kanal einmal berechnungsfähig. Die Leistung ist in der Regel nicht wiederholbar, außer

• nach definitiver Wurzelfüllung bei zeitnah nötiger Zweitaufbereitung/ -abfüllung durch den Behandler z.B. wegen Schmerzen.
• Wiederholung einer Wurzelkanalfüllung ist ansonsten nur im Revisionsfall, auch durch einen anderen Behandler nach Ausräumung der Altabfüllung, Neuaufbereitung des Wurzelkanals (ggf. wegen Anatomie zweimal) als Neuabfüllung denkbar.
• Es besteht die Möglichkeit bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstums oder offenem Apex (z.B. nach apikalwärtiger Verschlusssetzung z.B. mit Kollagenvlies oder härtender medikamentös-semipermanenter Abfüllung) nach Heilungs- bzw. Erfolgskontrolle oder bei Resorption des biologisch aktiven Wurzelfüllmaterials eine spätere definitive Zweitabfüllung vorzunehmen.
  

Definitiver Verschluss, postendodontischer Aufbau
Keins der bewährten Füllmaterialien des Wurzelkanals ist beständig im Mundmilieu. Es bedarf trotz temporären Verschlusses (Nr. 2020 - bei Kompositverwendung ggf. mit adhäsiver Befestigung nach 2197 GOZ) schlussendlich einer definitiven Versorgung, die Auswaschen und Reinfekt verhindert.
a) Dieser Verschluss kann eine selbständige Aufbauleistung darstellen auf dem Weg der Versorgung des betreffenden Zahnes mit einer indirekten Restauration (Inlay, Teil- oder Vollkrone/ 2150-2170 oder 2200-2220 GOZ, ggf. plus 2197 GOZ).
Es sind folgende Konstellationen denkbar:

1. War zuvor ein fachgerechter präendodontischer Aufbau erfolgt, ist dieser intakt geblieben und gut verankert, dann muss eventuell nur der Verschluss des Zugangs im vorhandenen Aufbau erfolgen (2180 ggf. plus 2197 GOZ).
2. Muss der gesamte präendodontische Aufbau erneuert werden, trifft darauf ebenfalls in der Regel Nr. 2180 plus 2197 GOZ zu, aber mit nötiger Faktorvereinbarung deutlich oberhalb 3,5-fach, insbesondere bei Kompositverwendung in Adhäsivtechnik mit dentinadhäsiver Verankerung (aber ohne Schichttechnik). Diese Versorgung wird auch „postendodontischer Aufbau“ genannt, ohne dass damit eine Analogberechnung begründet ist.
3. Muss ein neuer Kompositaufbau des zerstörten, nun aber erfolgreich „wurzelgefüllten“ Zahnes dentinadhäsiv verankert und mit „Schichttechnik“ erfolgen, dann soll gemäß AG Charlottenburg (08.05.2014, Az. 205 C 13/12) wegen dieser Schichttechnik Analogberechnung nach Nr. 2120 GOZ (ohne 2197) für einen „mehrfach geschichteten Aufbau mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik“ möglich sein.
   

Provokante Standardfrage dazu: Noch Auffülltechnik im Stumpfformer mit Applikationskanüle oder schichten Sie jetzt auch schon? - (Und wie?!)
Muss in den drei Fallvarianten intrakanalär ein Glasfaserstift zusätzlich verankert werden, wird der zutreffend nach Nr. 2195 GOZ zzgl. 2197 (adhäsive Befestigung) berechnet.

b) Dann existiert die Variante, dass der Verschluss selber gleichzeitig eine direkte Versorgungsform des Zahnes - ohne Überkronung - als „definitive Restauration in Adhäsivtechnik“ nach den Nrn. 2060, 2080, 2100, 2120 GOZ darstellt, ohne/mit zusätzlich vom Zahnarzt durchgeführter adhäsiver Befestigung nach 2197 GOZ.
Im Falle der Direktversorgung ist eine besondere Konstellation möglich, nämlich die zusätzliche Stabilisation und Verankerung einer ausgedehnten Kompositrestauration mit adhäsiv befestigtem Glasfaserstift: Da dieser in der GOZ nur zur Vorbereitung auf Überkronung beschrieben ist, wird der Glasfaserstift für eine direkte Kompositrestauration nicht mit Nr. 2195 zzgl. 2197 GOZ beschrieben, sondern stellt eine Analogleistung dar mit dem Inhalt „Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit adhäsiv befestigtem Glasfaserstift zur Versorgung mit einer ausgedehnten Kompositrestauration oder -rekonstruktion“.
Die Entsprechungsleistung könnte in der höher bewerteten Nr. 2190 GOZ „gegossener Stiftaufbau je Zahn, inkl. adhäsiver Befestigung und Materialien/Stifte“ gesehen werden, da analoge Material-, Mehrkosten- und/oder Zuschlagberechnung in der GOZ nicht vorgesehen ist und in die Analogbewertung einkalkuliert werden muss.
Also Vorsicht: Die „freimütig“ gewährte Analogberechnung nach Nr. 2195a stellt Untervergütung dar!
Zum Schluss:
Analogberechnung für eine direkt im Wurzelkanal verankerte „Einstück-Kompositrekonstruktion zum Ersatz der Zahnkrone“ (z.B. gemäß 5040a – Kosten- und Zeitaufwand entsprechend?) ist eher nicht als einheitliche Analogleistung zu sehen, sondern als eine fakultative Summation der folgenden Leistungen gemäß den obigen Ausführungen:
• bis 3x/4x Nrn. 2440 zzgl. 3x/4x 2197 GOZ (adhäsive Wurzelkanalfüllungen)
• zzgl. 1x 2190a „adhäsiv verankerte(r) Faserstift(e) für Direktrestauration“
• zzgl. 2120a für „mehrfach geschichteter Kompositaufbau in Adhäsivtechnik“
• plus Nr. 2130 GOZ für „Endausarbeitung/ Politur“ in Folgesitzung.
Oder stattdessen doch besser eine einheitliche Analogberechnung durchkämpfen, auch gegen gebührentechnische Logik?
Das entscheiden und ertragen Sie!
P.E.