News und Aktuelles

DZW 21. KW (nächste Woche) Artikel Nr. 287

Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:

Verschluss Perforation, offener Apex und Wurzelkanalfüllung/ -teilfüllung

Vor der eigentlichen Aufbereitung eines Wurzelkanals, auch während oder nach dieser vorbereitenden Tätigkeit im Hinblick auf eine definitive Wurzelkanalfüllung, können iatrogene Perforationen erzeugt oder vorhandene Läsionen bzw. Resorptionslakunen des Kavumbodens bzw. der Kanalwand diagnostiziert werden.
Derartige Defekte stellen potentielle Austrittspforten für intradentale Keime aus dem Wurzelkanalsystem bzw. infizierten Dentinkanälen dar und senken die Aussicht auf Zahnerhalt ganz beträchtlich, trotz möglicherweise hermetischer Versiegelung des Wurzelkanalinneren durch Kanalobturation.

Selbständiger MTA-Perforationsverschluss
Es ist daher erforderlich, derartige Defekte möglichst dicht und resorptionsstabil zu verschließen.
Bei Vorliegen einer Perforation ist der umgekehrte Weg ebenfalls möglich, dass Mikroorganismen aus dem Mundmilieu einen Weg ins Zahninnere finden und so immer wieder eine Rekontamination bewirken. Dies würde schlussendlich auch zum Misserfolg der gesamten Wurzelkanalbehandlung und ggf. zum Verlust des betreffenden Zahnes führen.
Das wird auf aktuellem Stand der Endodontie in aller Regel mit einem speziellen „Verschlusszement“, mit „Mineral-Trioxid-Aggregat“ (MTA) zu verhindern versucht:
Vor der bakteriendichten Füllung des Wurzelkanals muss ein tatsächlich vorliegender Wurzeldefekt mit einem stabilen Material oft auch deshalb verschlossen werden, damit einerseits die zur randständigen Füllung erforderliche Verdichtungskompression im Inneren des Wurzelkanals aufgebaut werden kann, andererseits ein Austritt des Füllmaterials durch eine Defektöffnung in das Umgebungsgewebe verhindert wird.
Ein derartiger Perforationsverschluss ist eine selbständige, fakultativ erforderliche, meist ziemlich aufwendige Leistung mit guten Erfolgsraten, die allerdings im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht enthalten ist.
Die Fachkommentierung sieht diese Leistung als eigenständige Analogleistung im Sinne des § 6 (1) GOZ.
Das GOZ-Expertengremium schlägt in „Der Praxiskommentar GOZ`12“ für die Leistung mit der Bezeichnung „selbständiger Perforationsverschluss im Kavumboden/ Wurzelkanal vor Kanalfüllung“ als Entsprechung die Nr. 7060 (additive Maßnahme am Aufbissbehelf) mit je nach Defektlage unterschiedlichem Steigerungssatz vor. Diese Analogziffer bietet eine hinreichende Vergütung für ca. 10 Minuten Verschlusszeit.

Perforationsabdeckung unbedingt in eigener Sitzung?
Die BZÄK sagt in ihrer Kommentierung: „Die Behandlung von Perforationen und die Apexifikation weit offener Apices sind in separater Sitzung nach § 6 Absatz 1 GOZ gesondert berechnungsfähig.“
Diese Angabe zu einer nötigen separaten Verschlusssitzung macht nicht in jedem Fall Sinn, obwohl MTA zur Durchhärtung unstrittig längere Zeit benötigt: Wenn die Lage des Defektes z.B. am Kavumboden so ist, dass trotz nötiger Obturation des Füllungsmaterials im Wurzelkanal keine Gefährdung der ggf. sogar mit Flowkomposit überschichteten Abdeckung entsteht, dann ist eine separate Sitzung nicht vonnöten.
Der Beschluss Nr. 7 des „Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen“ von BZÄK, PKV und Beihilfe sagt zur Thematik:
“Der Verschluss innerhalb des Parodontiums gelegener Perforationen des Wurzelkanalsystems stellt eine selbständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet.“ … „Der PKV-Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2060 für angemessen“ (etwas mehr als 10 Minuten zahnärztlicher Zeitaufwand im Durchschnitt).

Materialberechnung zu Mineral-Trioxid-Aggregat (MTA)
Das Verschlussmaterial MTA ist auch bei sorgsam sparsamer Verwendung so teuer, dass die vorgeschlagenen Analoggebühren von den Materialkosten zu einem Gutteil oder sogar weitgehend aufgezehrt würden. Auch dazu gibt es vernünftigerweise einen Beschluss (Nr. 11) des „Beratungsforums“, an den sich einige PKV`en trotz Zustimmung ihres Dachverbandes und häufig Beihilfe/ Post nicht halten:
“Mit den Gebühren der GOZ sind grundsätzlich gemäß § 4 Absatz 3 alle Auslagen abgegolten, soweit im Gebührenverzeichnis nichts anderes bestimmt ist. Darüber hinaus sind - bezugnehmend auf das BGH-Urteil vom 27. Mai 2004 (Az.: III ZR 264/03) - folgende Materialien zusätzlich berechnungsfähig: • ProRoot MTA® im Zusammenhang mit der Berechnung der Geb.-Nr. 2440 • Harvard MTA OptiCaps® im Zusammenhang mit der Berechnung der Geb.-Nr. 2440.“

Klar ist, es hätte dieses Beschlusses Nr. 11 nicht bedurft, um dennoch rechtskonform das MTA-Material berechnen zu können. Das Material wird nach Art (Firmenname des MTA-Produkts), Menge (in Milligramm o. Ä.) und Bruttobezugspreis (Nettopreis zzgl. Versand und Umsatzsteuer) auf der Rechnung spezifiziert. Mehr ist nicht erforderlich, auch kein Einkaufsbeleg oder sonstiger Bezugsnachweis, obwohl gerade bei MTA – wegen Unkenntnis - häufiger gefordert.

Pathologisch offener Apex
Es gibt zwei unterschiedliche Fallgestaltungen beim Vorliegen eines weit offenen Apex, nämlich apikales Rarifikations-/ Resektionsgeschehen wegen periapikal-pathologischer Prozesse oder wegen noch nicht abgeschlossenem apikalen Wurzelwachstums. Beim nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum (bis 3-4 Jahre nach dem Zahndurchbruch) ist zusätzlich zu unterscheiden zwischen dem Vorliegen einer infizierten Pulpa bzw. deren Zerfallsprodukten und akuter akzidenteller Eröffnung der nicht infizierten, partiell erhaltensfähigen Pulpa.

Bei offenem Apex infolge periapikal-pathologischer Resorption oder bei Pulpazerfall beim Kind oder Jugendlichen steht als Grund für das Schaffen eines apikalen Pfropfverschlusses der Schutz vor Überpressung von Wurzelfüllmaterial in das periapikale Gewebe im Vordergrund. Hier trifft der Beschluss Nr. 6 des „Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen“ von BZÄK, PKV zu: “Der Verschluss atypisch weiter apikaler Foramina unter Verwendung von MTA (Mineral Trioxid Aggregate) wird in den Fällen, in denen ohne apikalen Verschluss (Apexifikation) eine ordnungsgemäße Wurzelfüllung nicht möglich ist … gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. Um eine vollständige Aushärtung des MTA zu gewährleisten, sollte die Wurzelfüllung in einer folgenden getrennten Sitzung erfolgen. .. Der PKV- Verband hält als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2060 für angemessen.“

Wachstumsbedingt offener Apex
Hier erfolgt u.U. eine besondere Behandlung zum Erreichen einer Apexbildung und biologischen Pulparegeneration („Revitalisierung“) mittels MTA-Füllung und -Verschluss unter ggf. Belassen der (vitalen) apikalen Pulpa bei Zähnen mit noch nicht (vollständig) abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Die DGET (Deutsche Gesellschaft für Endodontie und Traumatologie) sagt dazu:
„Einen Sonderfall stellt die Therapie eines weit offenen Apex bei jugendlichen Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum dar. Hierbei ist apikal häufig noch vitales Pulpagewebe vorhanden, das dann belassen wird und gegen das der apikale Verschluss hergestellt wird.“
(Barrierebildung mit MTA bzw. Abdeckung koronarwärts und darüber Restlumenauffüllung)
„Bei Verwendung geeigneter gewebeverträglicher Materialien wird so zumindest in gewissem Umfang eine Fortführung des Wurzelwachstums im Sinne einer klassischen Apexifikation induziert. Diese Materialien erfordern dabei eine in der Regel mehrstündige Abbindezeit, sodass eine abschließende Wurzelkanalfüllung“ (bzw. bei Restpulpa Teilfüllung, 2440 GOZ) „erst in einer Folgesitzung durchgeführt werden kann.“
Gerade in derartiger Fallkonstellation ist ein absolut speichel- und bakteriendichter, druck- und kantenstabiler temporärer Verschluss (2020 plus 2197) aus Komposit mit adhäsiver Befestigung zur Reinfektabwehr erforderlich.
Der Verschluss eines weit offenen Apex ist daher als eigenständige Leistung anzusehen, welche die Prognose der Wurzelkanalbehandlung wesentlich verbessert: Analogieberechnung gemäß 4138a (Membrananlegung) oder 2060a (einflächige Kompositrestauration) neben der danach erbrachten Wurzelkanalfüllung bzw. der Restlumenfüllung nach Nr. 2440 GOZ mit entsprechender Faktoranpassung ist möglich.
Geht der MTA-Abdichtung eine apikale Verschlussbildung mit gestopftem Kollagenvlies o.Ä. voraus, wird hierfür die Nr. 4138 zutreffend berechnet.)

Analogleistungen bei Pulpaverletzung
Ein gradueller, kein essentieller Unterschied in der Fallgestaltung ergibt sich bei
„MTA-Abdeckung einer freiliegenden Pulpa nach (partieller) Pulpotomie“ (exklusive Material) entsprechend „Verwendung einer Membran bei Knochendefekt“ gemäß 4138a GOZ:
Hier erfolgt keine zusätzliche Wurzelkanalfüllung, wohl ggf. der vorausgehende Ansatz der Nr. 2350 (Vitalamputation).
P.E.