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DZW 18. KW (nächste Woche) Artikel Nr. 284

Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:

Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:

Wurzelkanalaufbereitung und Begleitleistungen

Es wurde im vorangegangenen Beitrag (DZW 18/2015) zur Analogleistung „Auffinden/ Beseitigen von physiologischen/ iatrogen verursachten Penetrationshindernissen“ (5040a) gesagt, dass diese Bezeichnung nicht konkret, in sich widersprüchlich und fehlweisend sei und sicher nicht den Vorgaben des § 10 (4) GOZ entsprechen würde.
Zusätzlich wurde auf ein Negativurteil zu dieser Analogberechnung vewiesen:
Es handelt sich um ein Urteil des AG Essen (12.11.2014, Az. 22 C 37/14). Die HUK-Coburg klagte gemäß § 86 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) direkt gegen den Zahnarzt auf Rückerstattung des analog berechneten Betrages für „Beseitigung von Penetrationshindernissen“, den sie dem Versicherten erstattet hatte. So weit dieser Nachtrag.

Wir gehen davon aus, dass bei einer Erstaufbereitung oder bei einer Revisionsbehandlung eines Wurzelkanals dessen grundsätzliche Zugänglichkeit sichergestellt ist.
Das setzt bei der Revisionsbehandlung zusätzlich voraus, dass alle artifiziellen bzw. akzidentellen Hindernisse zuvor entfernt worden sind, um tatsächlich das Dentin der Kanalinnenwände bearbeiten zu können.
Damit ist aber keineswegs in jeder Fallgestaltung erreicht, dass anatomische Hindernisse im Wurzelkanalverlauf bereits beseitigt oder überwunden wären, woran vielleicht die Erstbehandlung gescheitert ist. Solche anatomischen Hindernisse zu bewältigen, honoriert die Gebührenordnung im Prinzip mit einem höheren Steigerungssatz der Nr. 2410 GOZ „Aufbereitung eines Wurzelkanals auch retrograd, je Kanal, ggf. in mehreren Sitzungen“.

Nötige zweite Aufbereitungssitzung
Hinzutreten kann speziell beim Vorliegen anatomischer Hindernisse, dass in deswegen nötiger zweiter Sitzung maximal eine zweite Nr. 2410 GOZ berechnet werden kann, mit dem erforderlichen Gebührensatz bezüglich Schwierigkeit und Zeitaufwand. In einer ggf. nötigen dritten Aufbereitungssitzung sind Begleitleistungen der Wurzelkanalaufbereitung nötigenfalls wiederum ansetzbar (Nrn. 2420 „Anwendung elektrophysikalisch-chemische Methode“ und/oder 2430 „medikamentöse Einlage“, mit Dokumentation dieser Erfordernisse), nicht jedoch eine dritte Nr. 2410 für denselben Wurzelkanal.
Die Berechnungsbestimmung zur Nr. 2410 GOZ fordert unmissverständlich, dass auf der Rechnung die zugrunde liegende anatomische Besonderheit genannt wird. Die anatomische Besonderheit muss so beschaffen sein, dass sie eine zweite Aufbereitungssitzung zahnmedizinisch erzwingt oder zumindest fachlich geraten erscheinen lässt.
Eine vorliegende „Kanalverengung“ („Obliteration, Obstruktion“), aber nur eine die z.B. eine erweichende Einlage mit Liegezeit von mehreren Stunden etc. erfordert, stellt einen anatomischen Grund für eine zweite Aufbereitungssitzung dar.
Ein „Infekt des Wurzelkanals“ selber ist kein anatomischer Grund, allenfalls in Kombination mit einem verzweigten etc. Kanalsystem mit nötiger langer Einwirkungsdauer von Medikamenten.
„Starke Kanalblutung“ ist kein anatomischer Grund, wohl jedoch bei noch nicht vollständigem Wurzelwachstum oder Verdacht auf Perforation oder aberrentem Kanalverlauf etc. mit nötiger Abklärungssitzung.
Auch „starke Kanalkrümmung“ oder „überlange Kanäle“ sind nicht per se ein anatomischer Grund für eine zweite Aufbereitungssitzung, aber vielleicht in den Fällen, in denen das physisch mögliche Offenhaltungsvermögen des Patienten überschritten wird.
Wenn dagegen das „Maß des vom Zahnarzt körperlich Leistbaren“ überschritten wird, ist das zwar auch ein möglicher Grund für das Ende einer Sitzung, jedoch ebenfalls nur in Verbindung mit bestimmten anatomischen Voraussetzungen (übertrainierte Mund-/ Kiefermuskulatur, persistierender Abwehrtonus) eine zutreffende Begründung für eine zweite Aufbereitungssitzung - eher eine nachvollziehbare Begründung für den Ansatz eines erhöhten Gebührensatzes.
(Indikationsbegründung für 2. Sitzung ersetzt nicht Faktorbegründung!)

Was ist Aufbereitung?
Aufbereitung ist inhaltlich mehr als einfache Vorbereitung eines Wurzelkanals: Aufbereitung ist gezielte Veränderung der Anatomie des Kanalinneren nach anerkannten Regeln.
Und Aufbereitung unter aseptischen Kautelen versucht zusätzlich Keimreduktion im Wurzelkanal und möglichst auch im Wurzeldentin zu erreichen.

• Orthograde Aufbereitung besteht in gleichmäßig subtraktivem Abtrag der Kanalinnenwände bis zur Wurzelspitze (Apex) mittels sehr feiner und somit Fraktur gefährdeter Aufbereitungsfeilen (von Hand oder maschinell).
  
• Retrograde Aufbereitung geht den umgekehrten Weg nach operativer Resektion der Wurzelspitze.
  

Aufbereitung dient der Ausräumung toten, meist infizierten Materials aus dem Wurzelkanalhohlraum, speziell dem Abtrag von ggf. infiziertem, porösem Dentin der Kanalwand
(porös wegen Abzweig von Nebenkanälen und zunächst breiteren Odontoblastenfortsätzen) und dient nicht zuletzt der Erweiterung des Kanals bis zur Abfüllbarkeit.
Diese Leistungsbestandteile werden mit der Nr. 2410 GOZ vergütet.
Gemäß (unlogischem) Beschluss Nr. 9 des Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe wäre nicht einmal „Entfernung des nekrotischen Pulpengewebes“ Bestandteil der Wurzelkanalaufbereitung und somit der zzgl. Analogberechnung (z.B. 2360a) zugänglich.

Aufbereitung erfolgt in einem Hauptkanal; Nebenkanälchen und mikroskopisch dünne Abzweige der Nebenkanäle sind ggf. nicht aufbereitbar und müssen im Infektionsfall zusätzlich behandelt werden (z. B. mittels Wechselspülungen, dauerdesinfizierender Einlage, dichtem Abschluss zum Hauptkanal etc.).
Letztendlich nicht zu vermeidende Persistenz von Keimen in Nebenkanälen und im Dentin stellt einen Risikofaktor dar, der zu Komplikationen der Wurzelkanalbehandlung bis zu deren Misserfolg trotz fachlich einwandfreier Behandlung führen kann.

Elektrometrische Längenbestimmung - Berechnungsbestimmung
Anatomisches Ziel bzw. der Endpunkt der Wurzelkanalaufbereitung ist in der Regel der Apex der Wurzel, genauer das Erreichen der apikalen Öffnung des betreffenden Wurzelkanals. Diesen Punkt möglichst exakt zu erreichen, erfordert Kontrolle zu Beginn, während und zumindest am Ende der Aufbereitung.
Bildgebende Kontrolle erfolgt mittels Röntgenaufnahmen und Längenkontrolle ermöglichendem, gestopptem Aufbereitungsinstrument im Kanal (vornehmlich maßstabsgetreue Einzelzahnaufnahmen nach Ä5000 in erforderlicher Anzahl – siehe DZW 16/2015).
Anfängliche oder zwischenzeitliche Kontrolle mittels „elektrometrischer Längenbestimmung eines Wurzelkanals“ (Nr. 2400 GOZ) ist fast schon obligat.
In komplizierten Fällen, insbesondere bei „verloren gegangener Instrumenten-/ Arbeitslänge“ (akzidentelle Kanalverlegung) oder „Stufenerzeugung“, sind bei Überwindung dieser selbstinduzierten Hindernisse (Inhalt der 2410 GOZ) u. A. auch mehrfache Längenmessungen nach Nr. 2400 vonnöten.
Dazu sagt aber die Berechnungsbestimmung, dass diese Leistung je Wurzelkanal höchstens zweimal je Sitzung berechnungsfähig ist.
Diese Bestimmung ist eindeutig und lässt erst wieder zweimal 2400 „Längenmessung“ (Endometrie) in einer Folgesitzung zu, unabhängig davon, ob in dieser Sitzung erneute Kanalaufbereitung (2410) auch rechnungsmäßig ansetzbar wäre.
Anwendung unterschiedlicher Messmethoden oder divergente Messergebnisse berechtigen nicht zum dreimaligen etc. Ansatz der Nr. 2400 GOZ.
Es könnte allenfalls vorkommen, dass eine Folgesitzung z.B. wegen Schmerzen am selben Tag nötig wird, aber das dürfte ein seltener Ausnahmefall sein.
Ein akzidenteller Reinfekt des Wurzelkanals - außerhalb jeglicher Verantwortung des Zahnarztes - erfordert zwar eine neue Wurzelkanalbehandlung, aber mit bestrittenem Neuansatz der Nr. 2410 wegen noch nicht erfolgter definitiver Abfüllung, jedoch mit erneut möglichen Ansätzen der nötigen Begleitleistungen (Nrn. 2400, 2420, 2430 etc.).

BEMA und Wurzelkanalinstrumente
Die Leistungen nach den Nrn. 2400 (Endometrie) und 2420 (elektrophysikalisch-chemische Aufbereitungsunterstützung) sowie bestimmte Analogleistungen sind nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten und nicht mit einer BEMA-Leistung abgegolten oder daneben ausgeschlossen, also neben der GKV-Wurzelkanalbehandlung zusätzlich vereinbarungsfähig gem. § 7 (7) EKV-Z / § 4 (5) BMV-Z.
Dagegen ist der Verbrauch von Wurzelkanalinstrumenten zur Aufbereitung eines Wurzelkanals mit der BEMA-Leistung 32 (WK) abgegolten und gemäß der Privatgebührenordnung nach § 4 (3) ausschließlich neben GOZ-Leistungen berechnungsfähig.

Jedoch sind gemäß der Allgemeinen Bestimmung zu Abschnitt „C. Konservierende Leistungen“ in der GOZ nur diejenigen Wurzelkanalinstrumente mit ihrem echten Bruttopreis ansatzfähig, die tatsächlich Nickel-Titan-Einmalinstrumente (NiTi-, keine Stahlfeilen) sind, so auch in der zugehörigen Gebrauchsinformation und ggf. auf der Verpackung (roter Kreis mit durchgestrichener Nummer 2) gekennzeichnet sind und auf der Rechnung spezifiziert sind nach „Art“, also Firma, Produktname, ggf. Artikel, auch mit Angabe von Menge und Preis.
Stahl- und Nichtaufbereitungsinstrumente (Mess-Instrumente, Ausschachtbohrer für Aufbau etc.) können nicht berechnet werden (Ausnahme gem. BGH-Urteil bei über 75% Anteil an der zugrunde liegenden Gebühr).
In einer zweiten Aufbereitungssitzung werden selbstverständlich neue Einmalinstrumente benötigt und sind dann auch berechnungsfähig.
Die unpräzise Formulierung der Allgemeinen Bestimmung „Nur einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente … sind gesondert berechnungsfähig“, verschweigt die weitere, selbstverständliche Voraussetzung zur Berechnungsfähigkeit, nämlich dass diese Einmalinstrumente auch tatsächlich verwendet und tatsächlich nur einmal verwendet wurden in der betreffenden Sitzung (am selben Zahn/ am selben Patient). Dann sind auch solche NiTi-Instrumente berechnungsfähig, die in Aktion getreten und dabei so beschädigt worden sind, dass damit objektiv nicht weiter behandelt werden konnte.

Schlussanmerkungen:
Zu „Nadelaufnahmen“ (Rö-Kontrolle) und zur Endometrie (2400 GOZ) sind keine frischen Einmal-Aufbereitungsinstrumente aus Nickel-Titan erforderlich und berechnungsfähig.
Auch wenn der Zwischenverschluss des Zahnes nach Nr. 2020 erst in der nächsten DZW 20/15 betrachtet wird, gehört er hier an diese Stelle der Wurzelkanalbehandlung – mit oder ohne medikamentöse Einlage nach Nr. 2430 GOZ - und beide Leistungen sind immer berechnungsfähig, solange noch keine definitive Versorgung erfolgt ist.
P.E.