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DZW 17. KW (nächste Woche) Artikel Nr. 283

Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:

Kavumzugang und präendodontischer Aufbau - oder umgekehrt

Angenommen, die Untersuchung - wie in DZW 16/2015 als Übersicht zusammengestellt - hat ergeben, dass eine „Wurzelbehandlung“ unumgänglich ist. Derartige Behandlung erfolgt als „Aufbereitung“ eines Wurzelkanals und muss daher zutreffend als „Wurzelkanalbehandlung“ eines Zahnes bezeichnet werden. Um jedoch einen Wurzelkanal aufbereiten zu können, muss dieser nicht nur tatsächlich zugänglich, sondern auch aufbereitbar sein.
Mit Ausnahme der Situation, dass der Zugang zum Wurzelkanal bereits offen liegt, also nach Eröffnung andernorts, bei Zahnquerfraktur, bei Karieseröffnung der Pulpenkammer oder nach Entfernung eines intrakanalären Stiftes (2300 GOZ) ist dazu eine „Trepanation“ (Durch- oder Aufbohrung) nach Nr. 2390 erforderlich: Dabei wird die Hartgewebsschicht des Zahnes über dem Pulpenkavum – das Pulpendach – einmal durchbohrt, u. A. zwecks Druckentlastung.

Endodontische Zugangskavität Wenn man bedenkt, dass die Leistung „Trepanation eines Zahnes“ heißt, dann ergeben sich von selbst zwei Folgefragen:

1. Und wenn ein Zahn restauriert bzw. gefüllt oder mit einem Inlay bzw. einer Krone versorgt ist, die durchbohrt werden müssen?
2. Und wenn nach geschaffenem Zugang zum Kavum dennoch die Wurzelkanäle nicht zugänglich sind?

Dann erfolgt statt einer „Eröffnungsbohrung“ (Trepanation) – im Schnitt mit einer Vergütung für maximal zwei Minuten Zeitaufwand – eine „spezielle präendodontische Präparation einer primären Zugangskavität“, z.B. durch die Krone und die Aufbaufüllung hindurch bis in die Pulpenkammer.
Und dann kann trotz dieser Zugangspräparation das Ergebnis sein, dass der Wurzelkanaleingang bzw. die Orifizien (Öffnungen/Mündungen) der Kanäle dennoch nicht auffindbar oder nicht zugänglich sind. Es erfolgt der Zugangspräparation zweiter Teil, eine „Darstellung und ggf. eine sekundäre Zugangspräparation der Kanaleingänge (z.B. als Eingangsbegradigung/-verlegung)“.
Bereits mit Darstellung dieser Leistungsabfolge bis zur erfolgreichen „Präparation einer endodontischen Zugangskavität, Darstellung und ggf. Transformation der Kanaleingänge“ (Bezeichnung einer Analogleistung) wird offenkundig, dass diese nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ aufgeführte Leistung nicht mit der in der GOZ beschriebenen „Notfall-Aufbohrung“ nach Nr. 2390 GOZ gemäß der Novellierungsbegründung von BuReg/ BMG identisch sein kann (Zitat):
„Die Leistung nach der Nummer 2390 kann allenfalls im Rahmen einer Notfallbehandlung angezeigt sein.“
Für die indizierte und selbständige „Präparation einer endodontischen Zugangskavität inkl. Transformation der Kanaleingänge“ vor Beginn der Aufbereitung eines Wurzelkanals ist Entsprechungsberechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ zutreffend. In „Der Praxiskommentar“ zur GOZ´12 wird als Analogleistung z.B. Nr. 6090a vorgeschlagen, also eine Leistung, die durchschnittlich ggf. 20 Minuten zahnärztlichen Zeitaufwand rechtfertigt.
Wenn tatsächlich eine fachgerechte, von einer Füllungskavität abweichende endodontische Zugangskavität durch Restaurations- oder Kronenmaterial präpariert werden muss - meist bei Molaren, möglich auch bei Prämolaren -, ist dafür ein Zeitaufwand von 10 bis 30 Minuten realistisch.
Es darf nicht vergessen werden, dass die nicht unerheblichen Kosten für einen oder mehrere spezielle Diamant- oder Hartmetallschleifer im Honorar enthalten sind, auch wenn sie mit einmaliger Anwendung „verbraucht“ sind.
Betont werden muss: Bereits enthaltene Teilleistungen der fachgerechten Zugangskavitätenpräparation (Trepanation bis Orifizienpäparation) stellen keine weiteren, zusätzlich berechnungsfähigen Analogleistungen dar, wie z.B. das „Aufsuchen der Kanaleingänge“ (Doppelberechnung).

Trepanation plus Zugangskavität? Die Leistungsbeschreibung der Nr. 2390 GOZ lautet vollständig „Trepanation eines Zahnes, als selbständige Leistung“. Das bedeutet, in derselben Sitzung darf am selben Zahn keine weitere Leistung berechnet werden, die in irgendeiner Form Aufbohrung beinhaltet. Zur Nr. 2390 GOZ sagen die amtlichen Novellierungsbegründungen: „Sie ist nur als selbständige Leistung berechnungsfähig und nicht z.B. als Zugangsleistung zur Erbringung der Leistungen nach den Nummern 2410 und 2440.“
Berechnung einer Trepanation plus einer endodontischen Zugangskavität würde Leistungsüberschneidung (Doppelberechnung gem. § 4 Abs. 2 GOZ) darstellen, d.h. nur eine der Leistungen ist ansetzbar, je nachdem was tatsächlich zahnmedizinisch erfolgt ist. Neben der Analogberechnung für die „Präparation einer endodontischen Zugangskavität inkl. Transformation der Kanaleingänge“ wäre die Leistung „Zahntrepanation“ eindeutig keine selbständige Leistung.
Und wenn einfache Trepanation bereits hinreichend ist, um Zugang zum Pulpenkavum und zugleich zur Wurzelkanalöffnung z.B. am Frontzahn zu erhalten, dann bleibt das Problem der erstatterseitigen Fehlauslegung des Begriffs „selbständige“ Leistung, somit der Vorwurf der lediglich vorgesehene Erbringung „im Rahmen einer Notfallbehandlung“, um daran angeblich fehlerhafte Berechnung und Nichterstattung fest zu machen!
Zwar ist Zahntrepanation niemals echte Notfallbehandlung, allenfalls Schmerzbehandlung, und in keiner der GOZ-Leistungen nach den Nrn. 2350-2380 (Pulpaamputation/-exstirpation) und 2400-2440 (Kanalaufbereitung/-füllung) enthalten, dennoch wird der auch aus anderen Gründen unzutreffenden Novellierungsbegründung soviel Gewicht beigemessen, dass sich sogar eine Zahnärztekammer (NR) und der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (VGH BaWü, 04.04.2014, Az. 2 S 78/14) davon beeindrucken ließen.

Aktueller Stand – aktuelles Verhalten? Ein rechtskräftiges Urteil des VG Stuttgart (25.10.2013, Az. 6 K 4261/12), also einer niedrigeren Instanz, besagt genau das Gegenteil und sieht das Kernargument des VGH gut begründet völlig konträr.
„Die Beklagte nimmt Bezug auf die Begründung zur GOZ des Bundesministeriums, … . Der vorliegenden Leistungslegende lässt sich eine derartige Einschränkung allerdings nicht entnehmen. Nach dem Wortlaut ist die Trepanation eines Zahnes (Eröffnung der Pulpenhöhle durch Entfernung des die Pulpa umschließenden Hartgewebes wie Zahnschmelz und Dentin) nicht als alleinige Leistung definiert, sondern lediglich als selbstständige Leistung.“

Fazit: Die Berechnung einer selbständig erfolgten Leistung „Trepanation eines Zahnes“ vor einer sitzungsgleich erfolgten Wurzelkanalaufbereitung (2410 GOZ) erscheint weiterhin vertretbar, insbesondere in Hinsicht auf die weitestgehend einige zahnmedizinische Fachkommentierung in dieser Streitfrage.

Wiederholung von Untersuchungsleistungen Es muss nicht betont werden, dass selbständige Untersuchungsleistungen im Laufe einer Sitzung ggf. wiederholt erfolgen müssen, jedoch die klinische Untersuchung und Leistungen mit der Frequenzangabe „je Sitzung“ nicht wiederholt berechnet werden dürfen. Das ist bei instrumentell-apparativen Leistungen ggf. anders, z.B. bei Röntgenaufnahmen (Ä5000) nach Änderung der klinischen Situation (neue Projektion).
Es muss auch nicht betont werden, dass Anlegen von Kofferdam (Nr. 2040) ggf. auch in derselben Sitzung wiederholt werden muss, wenn z.B. zwischenzeitliche Anfertigung einer intraoralen Röntgenaufnahme das vorherige Abnehmen des Kofferdams und seiner Befestigung erfordert.
Zu welchem Zeitpunkt ein so genannter „präendodontischer Aufbau“ erfolgt, ob eine vorläufige Hilfskonstruktion benötigt wird etc., hängt von den speziellen Umständen des konkreten Einzelfalles ab, u. A. vom Zerstörungsgrad, den Sichtverhältnissen, der Pulpendiagnose usw.
Ist eine fachgerechte primäre Zugangskavität präpariert worden, fängt u. U. die Suche nach den Zugängen zu den Wurzelkanälen erst richtig an: Solange diese aber nicht aufgefunden bzw. dargestellt werden, ist die Analogleistung „Präparation einer endodontischen Zugangskavität inkl. Transformation der Kanaleingänge“ oder ggf. auch formuliert als „Präparation einer primären und sekundären endodontischen Zugangskavität“ nicht vollständig erfolgt. Andererseits wäre eine Leistung wie „Suchen und Auffinden von Kanaleingängen“ (Originalformulierung) keine selbständige Leistung, weil sie eine fachgerechte Zugangspräparation zum (des) Kavumboden(s) voraussetzt.
Hilfsleistungen zum Auffinden der Kanaleingänge, wie Anfärben und Mikroskopanwendung sind abgegolten (Faktorhöhe) bzw. je nach Konstellation als selbständige Nr. 2030 (besondere Maßnahmen beim Präparieren) bzw. als Zuschlag nach 0110 GOZ (Mikroskopanwendung zu Nrn. 2360, 2410) ansetzbar.

Eine eventuell erforderliche Röntgenaufnahme zwecks Auffindung eines Kanaleingangs z.B. mit Kontrastgeber/ Indikator (Änderung der klinischen Situation) ist ggf. wieder nach Ä5000 berechnungsfähig (nicht nach Ä5260 „Kontrastaufnahme von Gängen“).
Die überzeugte Feststellung eines Endodonten „Ich finde jeden Kanal!“ mag zutreffen, kann aber auch anders erlebt worden sein. Eine vorherige Absprache zum Rahmen einer Intensivsuche (Zeitaufwand) muss ehrlich auch den Aspekt behandeln, dass Honorar für bestmögliches ärztliches Bemühen nach den anerkannten Regeln der Zahnheilkunde selbst dann anfällt, wenn der angestrebte Erfolg ausbleiben sollte (unbeschadet von Kulanzüberlegungen).
Eine schriftliche Patientenvereinbarung auf einem Heil- und Kostenplan zur Begrenzung der Suchzeit wäre im Ernstfall eine kluge Vorsichtsmaßnahme?

Das trifft u. U. auch zu, wenn der Kavumzugang und mit ihm der Zugang zu Wurzelkanälen – insbesondere unabgefüllten - verlegt ist mit einem (gegossenem) Stiftaufbau oder einer Stiftkrone. Deren Entfernung, egal ob konfektionierter Hartstift oder individuell hergestellter, stellt gebührentechnisch eine Leistung nach Nr. 2300 „Entfernung eines Wurzelstiftes“ dar. Diese Leistung kann eine selbständige Leistung darstellen, obwohl am selben Zahn zuvor eine indirekte Restauration (Inlay, Krone) nach Nr. 2290 entfernt werden musste. Kann ein Stift zusammen mit der Krone (Kappe) als Einheit entfernt werden, fällt zur Berechnung nur eine, die höher bewertete Leistung Nr. 2300 an. Andererseits kann vor der Entfernung eines intrakanalären metallischen oder keramischen Hartstiftes (sog. „Stiftverstärkung“) auch eine Zugangspräparation (ggf. 2390 ) erforderlich werden, um überhaupt bis zum Stift darunter vorzudringen.

Präendodontischer Aufbau Zu welchem Zeitpunkt ein präendodontischer Aufbau erfolgt, hängt von den besonderen Umständen des Falles ab. Dass aber im gegebenen Fall eine bestmögliche äußere Abdichtung mit dichtem Aufbau, ggf. auch zum perfekten Halt des Kofferdams erfolgen muss, ist zahnmedizinisch unstrittig. Wirksame Isolierung der Wurzelkanäle vor Speichelzutritt und zum Erhalt erreichter Keimreduktion oder „Keimfreiheit“ erfolgt u. A. mit Hilfe dieses präendodontischen Aufbaus. Das bestreitet zahnmedizinisch-fachlich niemand, auch die Erstattern dem Grunde nach nicht mehr, wohl aber heftig und dennoch unzutreffend der Höhe nach (analog 2180 sei hinreichend).
Festzuhalten ist jedoch eindringlich, dass es sich bei einem präendodontischen nicht um einen präprothetischen Aufbau „zur Vorbereitung eines Zahnes zur Aufnahme einer Krone“ handelt: Der präendodontische Aufbau ist eindeutig nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ aufgeführt, im Gegensatz zum postendodontischen oder präprothetischen (2180, 2195, ggf. 2197), der keine Zugangsöffnung/-kavität in seinem Inneren aufweist.
Der präendodontische Aufbau ist im Indikationsfall zahnmedizinisch notwendig, also als selbständige Leistung der Analogieberechnung im Sinne des § 6 (1) GOZ zugänglich.
In „Der Praxiskommentar GOZ`12“ wird in der Entsprechungsliste als Vergleichsleistung aus der GOZ dafür die Nr. 2150 (F1-Inlay) vorgeschlagen (2,3-fach zu 147,50 €), schon auch im Hinblick darauf, dass an einen definitiven Aufbau vor Überkronung zusätzliche Anforderungen (zumindest zzgl. Nr. 2060 „Kompositverschluss des präendodontischen Aufbaus“) gestellt werden.

Adhäsivtechnik beim präendodontischen Aufbau Entsprechungsleistungen (Analogien) ist naturgemäß von der GOZ kein Zuschlag zugeordnet, da sie ja gar nicht in der GOZ aufgeführt sind.
Die Leistung nach Nr. 2197 ist eine „Mehraufwandvergütung“, also wohl so etwas wie ein Zuschlag, aber andererseits stellt sie auch eine berufliche Leistung eines Zahnarztes dar, die nur berechnet werden kann, wenn sie auch tatsächlich durchgeführt wurde.
Wenn also eine adhäsive Befestigung durch den Zahnarzt vorgenommen wird, dann ist die Nr. 2197 auch ansatzfähig, da in der GOZ nirgendwo neben irgendeiner Leistung ausgeschlossen oder in einer Leistung ausdrücklich enthalten. (Selbstadhäsive Restaurationen in Adhäsivtechnik gibt es auch ohne zahnärztlicherseits durchgeführte adhäsive Befestigung.)
Die Fragestellung, ob mit präendodontischem Aufbau eine adhäsive Befestigung prinzipiell bereits abgegolten ist, muss sachlich verneint werden. Das Gleiche gilt für die Frage, ob der Ansatz der Nr. 2197 (adhäsive Befestigung) neben der Erbringung eines präendodontischen Aufbaus ausgeschlossen ist: Die Antwort ist nein.
Dann muss die gebührentechnisch abwegige Konstruktion eines ganz besonderen „geschichteten, dentinadhäsiv-präendodontischen Kompositaufbaus“ nicht weiter verfolgt werden.

Urteile zum präendodontischen Aufbau Das AG Düsseldorf (09.07.2004, Az. 41 C 19640/02) hatte bereits vor über 10 Jahren (!) zur Abschirmung des endodontischen Arbeitsfeldes vor bakterieller Verunreinigung mittels präendodontischem Aufbau und SDA-Kompositverschluss ein zustimmendes Urteil gesprochen.
Das VG Stuttgart (25.10.2013, Az. 6 K 4261/12) hat in einem absonderlichen Urteil entschieden, dass ein präendodontischer Aufbau zugleich auch ein postendodontischer sei und deshalb nach 2180 GOZ berechnet werden müsse:
Abgesehen davon, dass bei Nichtweiterverwendung des präendodontischen Aufbaus sich der postendodontische quasi in Luft auflöst, ist das Urteil ohne Widerspruch des Klägers zu den Einwänden des Beklagten zustande gekommen, so dass dessen einseitig verzerrte Darlegungen mangels Gegenvortrag zur Urteilsgrundlage gemacht wurden. P.E.