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DZW 16. KW (nächste Woche) Artikel Nr. 282

Berechnung der privaten Wurzelbehandlung:

Präendodontische Diagnostik

Als langjährig tätiger Zahnarzt kennt man ein Phänomen, dass wohl letztendlich unerklärlich bleibt, nämlich in einer „Ecke des Gebisses“ eine auffällige Häufung von Zähnen mit gefüllten Wurzelkanälen, salopp „wurzelbehandelten Zähnen“. Man schaut bei der Untersuchung eines neuen Patienten erstaunt auf dessen Übersichtsaufnahme und fragt sich, ob Pulpitis vielleicht doch ansteckend sein könnte?
- Natürlich nicht im Ernst. - Aber ein Grund für lokale Häufung „wurzelbehandelter“ Zähne könnte sein, dass „Zahnschmerz“ nur ein Symptom darstellt, keine Erkrankung, und dass die zutreffende Diagnose oft so schwierig zu stellen ist. Wer sich in seinem Berufsleben nie von einer chronischen Pulpitis durchs Diagnostikrepertoir „irrlichtern“ lassen musste, hat wohl einfach nur Glück gehabt. Wer darüber hinaus stets dem Drängen und der Versuchung widerstanden hat, auf Verdacht eine Wurzelkanalbehandlung zu beginnen, gehört zu den Helden der Zahnmedizin. Ein „Pulpitis-Messgerät“ wie z. B. bei der Pulsoximetrie habe ich mir bisher vergeblich gewünscht!
Es bleibt im wesentlichen dabei, dass wir gewissenhaft und standardmäßig unsere zahnmedizinischen Untersuchungsmethoden anwenden und auch manchmal darauf setzen müssen, dass aus unklaren oder nicht eindeutig zu lokalisierenden Symptomen nach Ablauf von einem Tag präzise Angaben werden könnten. Es dürfte eine Rarität darstellen, wenn ein Zahn nach einem Tag verantwortbaren Zuwartens aus eben diesem Grunde nicht mehr erhalten werden könnte.

Und wie sieht das Diagnostikspektrum aus?
Es beginnt immer zumindest mit der speziellen Anamnese und – ganz genauem – Zuhören.
Es folgt die klinische Untersuchung mit klinischen Mitteln, konkret mit Inspektion, Palpation, Auskultation: Verfärbung, Neuversorgung u. Ä.? Zähne druckempfindlich? Von vestibulär nach lingual? Umgekehrt? Von mesial nach distal? Beide Richtung oder von okklusal? Wo reagiert ein Zahn mit Schmerzverstärkung - wie lange? Oder gar Schmerzverstärkung auf Entlastung (Fraktur-/ Infrakturverdacht)? Welcher der benachbarten Zähne ist klopfempfindlich – welche „Zahnnummer“ (bitte angeben lieber Patient) am stärksten?
Statt Klopfen gibt manchmal ein elektro-mechanischer Schwingungstest (Periotest, Analogie z.B. nach 0070a GOZ oder Ä393a) einen deutlicheren Hinweis? Eigenständige apparativ-instrumentelle Untersuchungsmethoden sind nicht Teil einer klinischen Untersuchung mit unseren fünf Sinnen und in aller Regel zusätzlich berechnungsfähig.
Und da kommt auch die geschulte Fachkraft zum Zuge, die begleitend die klinische Prüfung exakt dokumentiert und die für den Ernstfall so wichtige forensische Rückendeckung schafft. Und bisher zur Abrechnung möglicherweise nur die Nr. 0010 GOZ „eingehende Untersuchung auf Zahnkrankheiten“ notieren kann. Zum 3,5-fachen Satz – da sind wir längst – denn 5 Minuten sind bereits vorbei!
Vielleicht haben wir schon einen Verdacht? Jetzt wäre die „Vitalitätsprüfung eines Zahnes“, wohl eher mehrerer Zähne (1x 0070 GOZ) an der Reihe, und Vergleichstests an den Nachbarn zur Absicherung wären auch damit abgegolten. – Nicht fassungslos auf das betriebswirtschaftliche Ergebnis sehen und Abrechnung je Zahn beschließen! Die Leistung für maximal 2,5 Minuten ist je Sitzung definiert, allenfalls aber für 2-4 benachbarte Zähne betriebswirtschaftlich hinreichend.
Argumentation mit mehreren Prüfsitzungen in einer Behandlungssitzung hilft nicht weiter: Alle Methoden des Sensibilitätstests sind in einer einmaligen Berechnung der Nr. 0070 GOZ je Sitzung eingeschlossen, solche mit gezieltem Luftstrom, Kälte, Strom, Hitze, auch die so genannte „Probetrepanation“ (gezieltes Anbohren ohne Anästhesie), aber nicht das exspektative Entfernen einer indirekten Altrestauration/-versorgung (Inlay, Krone nach 2290 GOZ). Und auch hier wieder: Ohne Ergebnisdokumentation hat die Nr. 0070 GOZ im Rechtsstreit nicht stattgefunden.

Spezielle präendodontische Diagnostik
Je nach anatomischer Situation und natürlich zahnmedizinisch-diagnostischer Erfordernis kann differentialdiagnostisch auch einmal eine zahnweise Injektion in Form einer medikamentösen Infiltrationsbehandlung nach Ä267 in Frage kommen (z.B. mit einem Anästhetikum ohne Vasokonstriktor). Ähnlich gelagert könnte der Fall sein, wenn eine diagnostisch-exspektatorische Flächenversiegelung (2000 GOZ) im Negativ- oder Positivfall weiteren Aufschluss geben soll.
Falls zur Verfügung stehend, könnte in besonderer Konstellation (z.B. bei multiplen Rissbildungen) auch einmal eine optisch-elektronische Vergrößerungsabformung (0065 GOZ) zur Bildschirmdiagnostik hilfreich sein, und sei es im Effekt auch nur zur gesicherten CAD/CAM-Versorgung des Zahnes mit einem indirekten, extraoral gefertigten Provisorium.
Wenn man so will, kann man natürlich auch das Anlegen von Kofferdam (2040 GOZ) u. A. als ein „Hilfsmittel zur Diagnostik“ verstehen, denn der ermöglicht ungestörte Untersuchung des trockenen Zahnes mit ggf. erst in diesem Zustand sichtbaren Veränderungen der Hartsubstanz.
Zuletzt sollte nicht unerwähnt bleiben das Anfärben des Zahnes von außen, innerhalb eines Defektes oder einer Kavität oder im Kavum, weil auch damit optische Verstärkung von Strukturunterschieden in den Hartsubstanzen Schmelz und/oder Dentin ermöglicht wird; „Anfärbedetektion von Rissen/Sprüngen, irregulärer Anatomie etc.“ ist eine nicht in der GOZ beschriebene, in dieser Ausprägung eigentlich unstrittig selbständige Leistung, die mit Hilfe der Analogiebildung (z.B. Ä4530a) im Sinne des § 6 (1) GOZ berechnet wird.

Röntgendiagnostik
Eine Röntgenaufnahme des Zahnes (Format i.d.R. 3x4) steht nicht vorne an bei der Abklärung, ob der Zahn und/oder die Zahnpulpa geschädigt ist, aber eine präendodontische Röntgenaufnahme (max. ca. 4 Monate alt) nach erfolgter und auf Schädigung hinweisender klinischer und ggf. weitergehender Diagnostik ist mit seltenen Ausnahmen unverzichtbar. Die Zahnaufnahme (Ä5000 je nötige(s) Projektion/ Röntgenbild) ist nach wie vor an dieser Stelle von höchstem Aussagewert. Wenn bei erkennbarer Notwendigkeit einer Wurzelkanalbehandlung ein Zahnfilm mit Gitternetz im Millimeterraster zur Messkontrolle verwendet wird, steigert das den Nutzen der Zahnaufnahme nochmals.
Es ist nicht ungewöhnlich, dass in derselben Röntgensitzung innerhalb einer Behandlungssitzung – also ohne Änderung der klinischen Situation - ein Zahn ein zweites Mal z.B. mit exzentrischer Strahlenrichtung geröntgt werden muss, z.B. um eine weitere Wurzel frei zu stellen oder zwei getrennte Kanäle in einer Wurzel überlagerungsfrei sichtbar zu machen.

DVT bei Wurzelkanalbehandlung?
Ist konventionelle Röntgendiagnostik erfolgt und weiterer Abklärungsbedarf gegeben oder besteht anamnestisch und/oder als Ergebnis der Untersuchungen z.B. konkret begründeter Verdacht auf Längsfraktur oder Infraktur eines Zahnes, dann kann auch der Einsatz einer DVT-Aufnahme (i.d.R. kleines Volumen) gerechtfertigt sein. Aber die schriftliche Dokumentation der zugehörigen rechtfertigenden Indikation ist unbedingt erforderlich.
Das Auflösungsvermögen einer DVT (Ä5370 zzgl. Ä5377) liegt i.d.R. immer noch ca. eine Zehnerpotenz unterhalb dem von hoch auflösenden, zweidimensionalen Röntgenverfahren; allerdings sind zweidimensionale Verfahren im Gegensatz zur DVT nicht in allen drei Richtungen des Raumes mit diesem Auflösungsvermögen einsetzbar.
Es muss jedoch eine sehr hohe Auflösung der zur Verfügung stehenden Technik gewährleistet sein, damit sich z.B. ein Frakturspalt nicht als schmaler erweist, als es das Wiedergabevermögen bzw. die Sichtbarkeit erlaubt (Voxelgröße < 120 Mikrometer). Die „s2k-Leitlinie DVT“ stellt u. A. als rechtfertigende Umstände heraus:

1. Apikale Veränderungen, wenn diese auf zweidimensionalen Aufnahmen nicht sicher erkennbar bzw. räumlich erkannt werden können
   
2. Wurzelfrakturen, da diese sicherer identifiziert werden können, als mit zweidimensionalen Aufnahmen
   
3. Interne zervikale, apikale und/oder parodontale Wurzelresorption
   
4. Perforation/ Stiftperforation in bukkolingualer Richtung
   
5. apikale Chirurgie an Molaren, an Prämolaren in Nachbarschaft zum Foramen mentale
   
6. Instrumentenfraktur mit optisch nicht auszumachendem Fragment
   
7. im Ausnahmefall Beurteilung von Ergebnis und Qualität von komplizierten Wurzelfüllungen
   
8. Diagnose und Behandlung des dentoalveolären Traumas usw.
   

Der Nachteil einer DVT mit höherer Strahlenbelastung kann sich ggf. zum Vorteil wandeln, wenn dieselben 3-D Röntgendaten später auch für andere Zähne benötigt werden sollten.

Präendodontischer Mikroskopeinsatz als selbständige Leistung?
Es wird im Prinzip zutreffend verneint, dass die Anwendung eines Operationsmikroskops eine selbständige, eigenständige Leistung darstellen könnte: Es wird in aller Regel mit Hilfe des OP-Mikroskops eine bestimmte Grundleistung durchgeführt. Folgerichtig stellt die Anwendung eines OP-Mikroskops entweder eine Zuschlagleistung (0110 GOZ) zu ganz bestimmten Grundleistungen dar oder sie ist in den nicht mit Zuschlag ausgestatteten Leistungen enthalten und nur im Steigerungssatz bewertbar. Das bedeutet, eine zahnärztliche diagnostische Leistung, die darin besteht, dass „nur durch das Mikroskop geschaut wird“, sonst zahnärztlich nichts passiert, existiert nicht. So sieht es auch die KZBV in ihrer Kommentierung zu den „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“, die eine Berechnung der OP-Mikroskopanwendung als Mehrkosten zu Bema-Leistungen kategorisch ausschließt und auch keine eigenständige Mikroskopanwendung als GOZ-Leistung vorsieht.

Es gibt eine Ausnahme in einer privatrechtlichen Vertragsgestaltung:
Zum Beispiel kann eine „präendodontische, endoskopisch-mikroskopische Inspektion eines Zahnes auf Erhaltungsfähigkeit (z.B. Ausschluss Längsfraktur)“ mit und insbesondere ohne konservierende Weiterbehandlungsmöglichkeiten eine selbständige, nicht im BEMA und nicht in der GOZ aufgeführte Leistung darstellen, die analog (z.B. entsprechend Ä5260a) zu berechnen wäre. Die Leistung ist selbständig, weil je nach Diagnoseergebnis entweder die Extraktion oder der Versuch einer Wurzelkanalbehandlung die Folge ist.
Die Leistung ist zumindest dann notwendig, wenn einschlägige Anamnese- und Untersuchungsergebnisse sie erfordern:
Anhaltlose Mikroskop- wie auch DVT-Anwendung sind zahnmedizinisch nicht gerechtfertigt.